王广科年难治性鼻窦炎研究进展

撰写

王广科（医院耳鼻咽喉头颈外科）

难治性鼻窦炎（RRS）是经过规范药物和手术治疗6个月以上仍迁延不愈的慢性鼻窦炎（CRS）。由于本病具有迁延不愈、反复发作等特点，影响患者的心理健康，给社会与家庭造成严重经济与社会负担。RRS的难治性在于其病因与发病机制尚不清楚，从而造成其诊治方案的不一致。近些年，争论的领域集中在病因学、发病机制、诊断、治疗以及预后判定等方面。本文从病因、发病机制、诊治等方面，总结年RRS研究的新进展。

病因

RRS的病因存在一定争议，但多项研究表明非单一因素导致，而是由多种因素共同或交叉存在引起的。年的最新研究也支持这一观点。致病因素总体而言分为全身因素和局部因素。全身因素包括反流性疾病、变态反应、阿司匹林耐受不良、免疫缺陷等。局部因素包括鼻窦的解剖学异常、纤毛运动障碍、特殊病原菌感染等。①鼻窦的解剖学异常：手术方式不合理或手术过程中过多损伤黏膜、黏骨膜等导致术后鼻腔黏膜或骨质的畸形修复生长从而引起鼻窦引流通道狭窄或阻塞，这类因素占局部因素的大多数。②纤毛运动障碍：包括原发性和继发性纤毛运动障碍。原发性纤毛运动障碍多属先天性疾病，包括原发性纤毛不动综合征、囊性纤维化等；继发性纤毛运动障碍其原因多是手术损伤鼻窦引流口纤毛区黏膜造成的永久性损伤。③特殊病原菌感染：已发现的致病因素包括细菌生物膜、多重耐药性革兰氏阴性菌、真菌或金黄色葡萄球菌超抗原等。最近ElisabethSogodogo等发现部分RRS患者中存在一类产甲烷古菌，且使用含硝基咪唑衍生物抗生素治疗有效，此类菌种对多种抗生素具有天然抵抗性，尤其是对治疗CRS常用的大环内酯类抗生素，但具体结论仍需进一步实验证实。因此，将RRS看成一类疾病的组合，可能为其诸多问题的正确解决提供思路。

发病机制

自21世纪初期，RRS的概念被提出以来，许多专家学者试图提出一种RRS发病的机制，尤以Desrosiers阐述的RRS可能的发病机制得到较为普遍接受。他认为术后鼻窦内结构改变造成引流方式改变，细菌生存的微环境也随之变化，鼻窦内寄生菌由厌氧为主转变为需氧为主，同时鼻腔气流变化影响鼻腔鼻窦寄生微生物等的分布，引起窦内一氧化氮浓度的改变，进而影响到鼻窦黏膜的固有免疫系统，导致鼻窦黏膜长期处于水肿等炎症刺激状态，从而导致迁延不愈。随着对RRS研究的不断深入，上述观点无法全部解释鼻窦内微生物环境现象及部分临床现象。首先，CRS患者仅少数手术治疗效果欠佳，表现为RRS；其次，结合RRS全身或局部病因，RRS患者均存在2种或2种以上因素，尤其是最新发现的特殊病原菌感染因素，其中一大部分为厌氧菌感染。因此，RRS发病机制尚不清楚，仍需进一步探究。现在的最新观点更倾向于认为，它是一类由不同病因引起的由局部病变过程到全身疾病参与的有共同病理学表现的异质性疾病谱。

诊断

目前RRS的诊断标准尚不统一，多数专家学者认为其诊断依据包括：①经过规范的鼻内镜手术治疗；②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理；③经过术后系统的药物治疗至少3个月；④随访6个月以上，症状和体征迁延不愈。

治疗

由于RRS病因多样，目前尚无统一的治疗方案。综合治疗、个体化治疗是其治疗原则。综合治疗方案是包括规范的内科治疗和外科治疗，个体化治疗是在其病因学基础上针对存在的不同病因的对因治疗。

内科治疗

规范的药物治疗包括：①糖皮质激素：鼻喷激素如布地奈德、糠酸莫米松等，使用2周后复查，根据症状减少用量及用药次数，用足3个月以上。部分症状较重的患者可考虑短期口服糖皮质激素治疗。②大环内酯类药物：临床试验表明长期口服小剂量的14元环大环内酯类药物具有抗炎、抗菌作用，同时具有免疫调节作用，且副作用小。③黏液促排剂：可改善纤毛活性，有利于恢复鼻腔鼻窦纤毛功能。④鼻腔冲洗剂：等渗盐水有助于增强纤毛摆动、湿化黏膜、冲洗去除部分致病菌及抗原，减少致病因素。⑤抗过敏药物：部分RRS伴有变态反应因素，可使用抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂辅助治疗。

个体化治疗：针对引起RRS的不同病因采取对应的治疗措施。①免疫缺陷：纠正免疫缺陷：可静脉给予免疫球蛋白、预防性使用抗生素、早期手术治疗。②阿司匹林耐受不良：对应用糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂治疗常无效或效果不显著，可进行阿司匹林脱敏治疗。③变态反应：给予抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂或肥大细胞稳定剂等。④反流性疾病：积极对症治疗，应用抑酸药、促胃动力药，改变不良饮食习惯及生活方式。⑤特殊病原菌感染：针对不同病原菌感染选择敏感抗生素。

外科治疗

功能性鼻内镜手术（FESS）的理念在于清除窦口鼻道复合体的病变，纠正鼻腔鼻窦解剖学异常，通畅鼻腔鼻窦引流，同时尽可能保留正常黏膜及鼻甲，适用于大多数CRS患者。但往往有10%~15%的患者手术效果不佳。RRS是基于标准的FESS治疗效果不佳的CRS，因此，部分学者提出针对RRS是否需采用扩大或根治性鼻内镜手术，以减轻局部炎症负荷，并提供畅通的局部用药途径。总结年最新文献报道，在FESS基础上的鼻窦轮廓化手术及扩大的鼻内镜鼻窦手术（EESS）成为治疗RRS的主流术式。EESS是在FESS基础上的改进，是一种更为广泛的切除病灶和扩大窦口的手术方式，可提供更宽畅的引流途径，同时尽可能保护未受影响的黏膜，给黏膜恢复创造良好的微环境，便于术后复查、局部用药及随访观察，从而减少RRS复发及修正手术率。具体术式包括鼻内镜下中鼻甲部分或全部切除术，鼻内镜下上鼻甲部分切除术，扩大的鼻内镜上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦手术等。

鼻内镜下中鼻甲切除术是EESS区别于FESS的重要一点。FESS一般保留中鼻甲。但最新研究发现，手术切除2/3或全部中鼻甲、甚至部分上鼻甲的患者术后复发的时间间隔更长，且部分中鼻甲切除（中鼻甲息肉、中鼻甲反向弯曲等）有利于改善嗅觉功能。同时，中鼻甲切除后有利于减轻炎症负荷，为术后局部用药更易到达鼻窦提供结构基础。

FESS术中要求最大限度地保留鼻腔鼻窦黏膜，尽量不破坏鼻窦正常的引流通道。而EESS要求开放筛窦、上颌窦、额窦、蝶窦口均需要大于正常窦口。

另外，部分RRS患者需根据病变范围行其他术式。如鼻内镜下鼻窦根治术、鼻内镜联合犬齿窝入路上颌窦开窗术、鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术、开放性额窦根治术等。①鼻内镜下鼻窦根治术：要求彻底切除部分窦壁及剥离所有窦内黏膜。②鼻内镜联合犬齿窝入路上颌窦开窗术：在治疗难治性上颌窦炎中有一定的作用，但暴露犬齿窝时可能会损伤眶下神经分支，术后容易造成面部麻木、牙齿麻木等并发症。③鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术：是周兵教授团队发明的新术式，在不切除下鼻甲和鼻泪管的前提下，既能充分显露上颌窦各壁，处理上颌窦内病变，又避免了对鼻泪管和鼻腔功能的影响，优于鼻内镜联合犬齿窝入路上颌窦开窗术。④开放性额窦根治手术：手术创伤大，容易并发脑脊液鼻漏等。

术后随访

目前认为手术是RRS综合治疗的一部分，是治疗的开始，术后定期随访和长期的药物治疗能延长复发间隔时间，稳定病情。术前能预判是否为难治性，并做好充分医患沟通，以便提高患者依从性。术后鼻内镜检查不宜频繁，一般术后1～2周内进行首次术腔清理，避免出现新的损伤，以后间隔时间一般为1个月，持续半年以上。手术只是进一步开放了鼻窦，切除不可逆的病变，术后需要药物治疗来维持疗效，包括糖皮质激素、黏液促排剂、大环内酯类药物、鼻腔冲洗剂、中药等，这些药物需结合患者个体特点进行选择。

《中华医学信息导报》年5期第21版

编辑：孙阳鹏

排版：郑梦莹