1．患者因后牙深龋洞接受一次垫底银汞充填，术后一直冷热痛2周，临床检查叩(+)。去除原充填物，未见明显穿髓孔，氧化锌丁香油糊剂安抚2周后，症状无明显缓解。推测其原因可能为
A．充填材料选择不当
B．充填材料调制不当
C．洞形制备不当
D．牙髓状态诊断失误
E．腐质未去净
[答案]D
患牙此症状说明出现牙髓反应，不能直接一次垫底充填。故D正确。
充填材料调制、洞形制备不当会造成充填物折裂或松脱甚至牙体折裂
腐质未去净不会术后立即冷热痛，远期会造成继发龋
治疗原则及注意事项
(1)停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应：去除龋坏组织，消除感染源是停止龋病发展的关键步骤。原则上应去净龋坏组织，而尽量不穿通牙髓。
(2)保护牙髓：在治疗深龋时应做到：①防止对牙髓机械、温度的刺激；②垫底：以隔绝来自充填材料和外界的刺激。
(3)正确判断牙髓状况：主要与早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死等鉴别，不要将已有牙髓病变的患牙误认为单纯的深龋来处理。
2．患者，女，30岁，2周前左下后牙因龋充填，现出现咬合痛。查：左下第一磨牙近中邻抬面树脂充填物完好，温度测试牙髓活力正常，无咬合高点，该牙出现咬合痛可能的原因是
A．充填材料刺激
B．意外穿髓
C．充填体悬突
D．电流作用
E．继发龋
[答案]C
?充填体悬突易使菌斑堆积，压迫牙龈造成出血疼痛。
充填材料刺激：应为牙髓反应，不会咬合痛
意外穿髓：温度测试牙髓活力不应该正常，可有自发痛出现
电流作用：临床发生在相邻的或对颌牙上用了两种不同金属材料的修复体，当咬合时可产生微小电流刺激牙髓。其次可发生在不正确地使用牙髓活力电测器或进行离子导入治疗牙本质敏感症时。多引起牙髓炎症
继发龋：不会有咬合痛
3．患者半年前因右上后牙龋坏行充填治疗，昨日进食时牙体组织折裂。临床检查：右上第一磨牙牙合面大面积银汞充填物，近中腭尖折裂至龈缘。推测其可能的原因不包括
A．备洞时未去除无基釉
B．未制备倒凹
C．牙体组织磨除过多
D．牙合创伤
E．窝洞点、线、角过锐
[答案]B
未制备倒凹会造成充填物脱落，而不会造成牙体折裂
①牙体缺损较大，出现脆弱牙尖，制洞未处理或修复时未能降低合力。
②洞制备时，外形转变处太尖锐，或洞底线角太锐，引起应力集中；修复后牙尖太陡，侧向运动受力过大或有咬合高点。
③死髓牙，牙体硬组织较脆。出现前两种情况更易折裂。
4．患者，女性，23岁，因全口牙自幼呈黄色，并随年龄加重为深灰色，要求治疗。查：全口牙呈黄至深灰色，由后至前逐渐加重，表面无实质缺损。问诊应重点采集的信息是
A．幼时居住地
B．母亲妊娠期间用药史
C．是否为早产儿
D．幼时患病用药史
E．幼时患病史
[答案]D
因全口牙自幼呈黄色，并随年龄加重为深灰色，要求治疗。查：全口牙呈黄至深灰色，由后至前逐渐加重，表面无实质缺损。以上症状怀疑为四环素牙，故应询问幼时患病用药史
氟牙症
1.氟牙症临床表现的特点是在同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损。 2.多见于恒牙，发生在乳牙者甚少，程度亦较轻。这是由于乳牙的发生分别在胚胎期和乳婴期，而胎盘对氟有一定的屏障作用，因此，氟牙症一般均见于恒牙。 3.耐酸不耐摩擦。 4.严重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化，骨膜、韧带等均可钙化，并因而产生腰、腿和全身关节症状。急性中毒症状为恶心、呕吐、腹泻等。由于血钙与氟结合，形成不溶性的氟化钙。引起肌痉挛、虚脱和呼吸困难，以至死亡。
四环素牙
1.在牙的发育矿化期服用的四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙永久的着色。 2.同一次服用的四环素族药物剂量，牙本质中的沉积比在釉质中高4倍。 3.用药时期越在婴幼儿早期用药，牙本质的着色越近釉牙本质界，临床见到的染色程度越明显。 4.牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关：一般认为，缩水四环素、地美环素、盐酸四环素引起的着色比土霉素、金霉素明显；在恒牙，四环素的疗程数与着色程度呈正比关系，但是一个短期内的大剂量服用比长期给服相等的总剂量作用更大。 5.在牙着色的同时，还有骨组织的着色，但是骨着色随骨组织的生理代谢活动而使着色逐渐去除。 6.四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色
5．患者，女，20岁，自觉上前牙牙面有斑点，要求美齿修复。临床检查：全口牙列均可见不同程度白垩色斑块，呈云雾状，边界不明确。患者有高氟区生活史，其最可能的诊断为
A．釉质发育不全
B．氟牙症
C．四环素牙
D．浅龋
E．遗传性乳光牙本质
[答案]B
全口牙列均可见不同程度白垩色斑块，呈云雾状，边界不明确。患者有高氟区生活史。以上可以判断为氟牙症
釉质发育不全：
1.乳、恒牙列均可发生；乳牙受累较少见。2.恒牙受累表现在同一时期发育的牙齿，成组、对称地出现釉质发育不全 （1）轻症：釉质形态基本完整，仅有色泽和透明度的改变，呈白垩状釉质；一般无自觉症状。
（2）重症：牙面有实质性缺损.即在釉质表面出现带状或窝状的、棕色的凹陷。如为发育障碍，受累牙往往呈对称性。表现为牙冠小，形状不规则，常呈灰褐色着色。3.釉质发育不全的牙釉质容易发生龋病
氟牙症：
1.同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损。 2.多见于恒牙，发生在乳牙者甚少，程度亦较轻。3.耐酸不耐摩擦。4.严重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化，骨膜、韧带等均可钙化
四环素牙：
1、牙永久的着色，牙本质中的沉积比在釉质中高4倍，牙本质染色较牙釉质严重
2、可通过胎盘，乳牙染色
浅龋：用探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端，早期浅龋一般呈白垩色点或斑，随时间可变为黄褐色或褐色斑点
遗传性乳光牙本质：牙冠呈微黄色半透明，光照下呈现乳光，牙釉质易从牙本质表面分裂脱落使牙本质暴露，从而发生严重的咀嚼磨损，在乳牙列，全部牙冠可被磨损至龈缘，造成咀嚼、美观和语言等功能障碍。有严重磨损导致低位咬合时，也可继发颞下颌关节功能紊乱等疾病。X线片可见牙根短。牙萌出后不久，髓室和根管完全闭锁
6．患者，女，26岁，要求上前牙美容修复。临床检查：上下前牙均有程度不同的黄褐色斑块，部分患牙有釉质缺损，质硬。最佳的治疗方案为
A．牙齿漂白
B．牙髓治疗后桩冠修复
C．树脂贴面修复
D．磨除着色部分
E．超声波洁治
[答案]C
牙齿漂白无法修补釉质缺损，牙髓治疗后桩冠修复对牙体损伤太大，着色部分可能为牙本质部，磨除对牙体损伤更大，洁治无法消除着色版块。故树脂贴面为最理想治疗方法。
7．患者，女，13岁，上前牙咬合痛、自发3天。口腔检查：左上侧切牙舌面窝处深龋，探诊(一)，叩诊(++)。最可能的病因是
A．畸形中央尖
B．牙周炎
C．畸形舌侧窝
D．畸形舌侧尖
E．牙隐裂
[答案]C
畸形舌侧窝多发于上侧切牙
牙内陷：牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致的牙形态发育异常，称为牙内陷。牙萌出后，在牙面可出现-囊状深陷的窝洞。常见于上颌侧切牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异，临床上可分为：畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。
畸形舌侧窝：是牙内陷最轻的一种。由于舌侧窝呈囊状深陷窝，容易滞留食物残渣和细菌，形成龋坏；再加上囊底存在发育上的缺陷，常引起牙髓的感染、坏死及根尖周病变。
畸形舌侧尖：除舌侧窝内陷外，舌隆突呈圆锥形突起，有时突起成一牙尖，又称指状舌尖。牙髓组织亦随之进入舌侧尖内，形成纤细髓角，易遭磨损而引起牙髓及根尖周组织病变。
畸形中央尖：
1.多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见。常为对称性发生。2.一般均位于咬合面中央窝处，呈圆锥形突起。3.有半数的中央尖有髓角伸入。4.圆锥形中央尖，牙髓感染坏死，形成根尖炎，影响根尖发育。5.X线检查可见髓室顶中心有向咬合面中央部突起的畸形部分，并常见未发育完成呈喇叭形的根尖部。
牙隐裂：
1.牙隐裂好发于中老年患者的后牙咬合面，以上颌第一磨牙最常见。 2.牙隐裂患者最常见的主诉是较长时间的咀嚼不适或咬合痛，病史可长达数月甚至数年。咬在某一特殊部位可引起剧烈疼痛是该病具特征性的症状。 3.隐裂的位置隐裂起自磨牙和前磨牙咬合面的窝沟。临床见隐裂与这些窝沟重叠，向一侧或两侧延伸，越过边缘嵴。 4.隐裂患牙常见明显磨损和高陡牙尖，与对颌牙咬合紧密，有功能动度；患者全口合力分布不均，或其他部位有缺损牙、未治疗的患牙或不良修复体等。患牙长期负担过重。叩诊不适，侧向叩诊反应明显。 5.隐裂纹达牙本质并逐渐加深的过程，可延续数年，并可先后出现牙本质过敏症、根周膜炎等症状；也可并发牙髓和根尖周病。隐裂达根分歧部或牙根尖部时，还可引起牙髓一牙周联合病变.最终可导致牙齿完全劈裂。 6.隐裂患牙X线片可见到某部位的牙周膜间隙加宽，相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现X线透射区，也可以无任何表现。
8.男20岁，2┘舌侧窝呈囊状深陷，变黑发软，叩痛（-），冷热诊无异常，未穿髓，其诊断和处理是
A.舌面点隙龋，充填治疗充填
B.畸形舌侧窝，预防性填充
C.牙中牙，间接盖髓
D.畸形舌侧窝伴深龋，间接盖髓
E.畸形舌侧窝伴慢性牙髓炎
答案：D
畸形舌侧窝多发于上侧切牙，深龋，并无冷热诊异常和穿髓，故可以间接盖髓后充填
对牙内陷的治疗，应视其牙髓是否遭受感染而定。
1.早期应按深龋处理，将空腔内软化组织去净并形成洞形，按间接盖髓术处理。 2.若已出现牙髓和（或）牙周疾病，则根据牙髓状态、牙根发育情况和牙周组织受累情况，选择进一步处理的方法。凡导致牙髓、牙周同时发病者，应在行根管治疗术的同时行牙周病手术治疗。 3.若牙齿外形也有异常，必要时可拔除患牙再修复。若裂沟已达根尖部，由于相互交通造成牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予拔除
9．患者，女，19岁，口腔检查时发现左侧上颌侧切牙舌侧窝畸形，卡探针，冷(一)，叩(一)。该牙的处理方法为
A．观察，定期复查
B．预防性充填
C．根管治疗
D．活髓切断术
E．牙髓摘除术
[答案]B
上颌侧切牙舌侧窝畸形，为了防止龋坏深入，可以行预防性充填。
10.女，30岁。因幼儿时经常服用四环素而导致全口四环素牙，影响美观要求脱色。行脱色治疗时，选用最适宜的药物是
A.30%氢氧化钙
B.30%次氯酸钠
C.30%过氧化氢
D.30%磷酸
E.30%EDTA
答案：C
牙齿漂白常用30%过氧化氢
对四环素牙处理方法有三种，包括可见光复合树脂修复、塑料贴面修复以及高浓度过氧化氢液脱色治疗。
脱色法可用于不伴有釉质缺陷者，可分外脱色法和内脱色法两种。 （1）外脱色法：清洁牙面，用凡士林涂龈缘；将浸过30%过氧化氢液的吸药纸片贴敷于前牙唇面，与龈缘应留有少许距离；红外线或白炽灯照射10分钟；一疗程共5～8次。实验证明：由于高浓度过氧化氢液，可使釉质酸蚀脱矿，呈白垩色，降低釉质原有的透明度，使已着色的牙本质反映度降低；一般在0.5～1年后，釉质再矿化；透明度增加，色泽又复原，此即所谓色泽反跳的重要原因。 （2）内脱色法：即为脱色目的而行牙髓摘除术，按常规行牙髓摘除术后，将根管充填物降低至颈下2～3mm，并用玻璃离子水门汀充填。脱色时在髓室中封入30%过氧化氢液或30%过氧化氢液与硼酸钠调成的糊剂。每3天换药1次，共4～6次；当色泽满意时，用复合树脂充填窝洞，临床效果非常满意。对因职业关系，迫切要求美观而又不伴有釉质缺陷者，可试用此法。它的缺点是使活髓牙变成死髓牙。近期疗效虽可靠，其远期疗效尚待观察。
11.女，25岁。从小生活在晋西地区，牙齿发黄而求治。检查发现全口牙均有白垩色到褐色斑，个别牙有釉质实质性缺损，探损处质硬，最可能的诊断是
A.四环素牙
B.氟牙证
C.牙釉质发育不全
D.牙本质发育不全
E.特纳牙
答案：B
晋西地区为高氟地区，全口牙均有白垩色到褐色斑，个别牙有釉质实质性缺损，探损处质硬，临床表现符合氟牙症。
12．患者，男，29岁，左下后牙，牙龈小泡8个月余，要求治疗。查：左下第一前磨牙无龋、牙合面磨损可见牙本质暴露、牙髓无活力、叩(+)、X线片示根尖呈喇叭形。该牙的可能病因为
A．磨损
B．畸形中央尖
C．牙合创伤
D．釉质发育不全
E．深龋
[答案]B
畸形中央尖是牙齿在发育期间，成釉器形态分化异常所致的牙形态发育异常。
1.多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙。常为对称性发生。 2.畸形中央尖一般均位于咬合面中央窝处，呈圆锥形突起。 3.有半数的中央尖有髓角伸入。折断后在轴中央有时可见到黑色小点就是髓角。 4.圆锥形中央尖，萌出后不久与对颌牙接触，即遭折断，使牙髓感染坏死，形成根尖炎，影响根尖发育。 5.X线检查可见髓室顶中心有向咬合面中央部突起的畸形部分，并常见未发育完成呈喇叭形的根尖部。
X线片显示根尖呈喇叭形，说明牙根未发育完全，合面有磨损，参考牙位，畸形中央尖可能性大。
13．患者，男性，30岁，因口腔检查时发现右下第二前磨牙牙合面中央有一圆钝锥形突起，冷(一)，叩(一)。该牙应如何处理
A．不必治疗，定期观察
B．充填治疗
C．根管治疗
D．直接盖髓
E．活髓切断
[答案]A
此牙没有任何异常的临床表现，可以定期随诊观察。
治疗※ 发现畸形中央尖时，应根据不同情况，给予及时和相应的处理。 1.圆钝和咬合接触无碍的畸形中央尖可不处理而进行观察。 2.加固防折对刚萌出的牙齿上细而尖的中央尖，为防止其日后折断感染，可用强粘结剂和复合树脂在牙尖周围加固，使畸形尖随着牙齿一同发生生理磨损，促使髓角处形成继发性牙本质，牙髓和牙根发育保持正常。 3.如果已发生牙髓感染，须做牙髓治疗；年轻恒牙应首先考虑采用根尖诱导形成术，待牙根发育形成之后，再做完善的根管治疗。 4.牙根形成过少而又发生根尖周围严重感染的患牙，或根尖周病变与龈沟相通者，则拔除。
14．患者，男性，26岁，因左下后牙反复肿痛就诊。临床检查：左下第二前磨牙牙合面牙本质暴露，探诊(一)，叩(+)，X线示根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状。推测其可能的原因为
A．磨耗
B．创伤牙合
C．畸形中央尖
D．遗传性乳光牙本质
E．釉质发育不全
[答案]C
左下第二前磨牙牙合面牙本质暴露，探诊(一)，叩(+)，X线示根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状，可以考虑为畸形中央尖。
15.男，12岁，2天前碰伤1，牙轻度松动，自觉有伸长感，检查牙髓活力实验同正常牙，轻叩痛，诊断为
A.牙震荡
B.牙周炎
C.牙髓坏死
D.牙轻度脱位
E.根折
答案：A
牙轻度松动，自觉有伸长感，检查牙髓活力实验同正常牙，轻叩痛可以考虑为牙震荡。
牙震荡1.患牙牙齿轻微酸痛感，可有对冷刺激一过性敏感症状。 2.牙冠完整，通常不伴牙体组织的缺损。 3.轻微松动或不松动，无移位。垂直向或水平向叩痛（±）～（+）。龈缘还可有少量出血。表明有牙周膜损伤。 4.温度测验可为一过性敏感症状，若做牙髓活力测试，从略敏感到无反应不一。 5.X线片表现正常或根尖牙周膜增宽。
根折 （1）多发生在成年人。 （2）根折的部位不同，表现的松动度和叩痛不同：根折发生在根尖1/3处，无或轻度叩痛，有轻度松动或不松动；如果中1/3或近龈1/3根折。则叩痛明显，叩诊浊音，Ⅱ～Ⅲ度松动。 （3）患牙做正中或前伸咬合时，用手指放在唇侧龈可扪及异常的松动度。有时可见患牙轻微变长。冠侧断端移位可有龈沟出血，根部黏膜触痛。 （4）牙髓活力测定结果不一。一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但6～8周后可出现反应。据推测，无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致；随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。 根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。 （5）X线片表现牙根不同部位有X线透射的折断线
牙脱位：牙齿受外力作用而偏离，以致部分或全部脱离牙槽窝者，称为牙脱位。碰撞是引起牙脱位的最常见原因。在个别情况下，由于器械使用不当，拔牙时亦可发生邻牙脱位。
牙齿部分脱位常有疼痛、松动和移位表现。 （1）脱出性脱位和侧向性脱位：因患牙伸长而出现咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。 （2）嵌入性脱位：牙齿向深部嵌入，临床牙冠变短，其咬合面或切缘低于正常牙。X线片示牙根尖与牙槽窝无明显间隙，根尖周膜间隙消失。
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