文章来源：中华放射学杂志,54(9):-
作者：陈青华牛延涛刘云福鲜军舫
摘要自年“精准医学计划”提出后，精准医疗概念迅速席卷全球，开启了精准医疗新时代，近几年临床实践表明，个性化精准诊疗方案提高了头颈部疾病的诊治水平，其中CT发挥了重要作用。本文阐述了在精准诊疗新时代下头颈部CT规范化检查的紧迫性、关键内容以及未来发展趋势，以期提高头颈部CT检查与诊断水平，降低辐射剂量。
自年“精准医学计划”提出后，精准医疗概念迅速席卷全球，开启了精准医疗新时代［1］。精准医疗的理念正逐步深入到全身疾病和影像组学的临床实践中［2,3,4］。近几年临床实践表明，个性化精准诊疗方案提高了头颈部疾病的诊治水平，其中CT发挥着越来越重要的作用［3,5,6,7］。以慢性鼻窦炎为例，中国大陆人群发生率高达8%［8,9］，虽不致命，但长期的鼻塞和流涕及反复发作令患者十分痛苦，精神压力大，由此导致的医患纠纷甚至伤医事件时有发生，给经济和社会都造成了巨大的影响［3,8,9,10］。为提高疗效，慢性鼻窦炎的个性化精准诊疗已成为临床诊疗指南推荐的首选方案［3,8,9］，逐渐为医师和患者接受并普遍开展。鼻窦CT既是诊断慢性鼻窦炎的主要依据之一，也是制定个性化精准诊疗方案和鼻内镜手术前评估的关键依据，不但可全面评估鼻腔和鼻窦解剖结构与病变，还能评估鼻内镜无法观察到的黏膜下病变［8,10］，而且与鼻内镜相比，CT为无创性检查方法，更易为患者接受。不过，个性化精准诊疗方案要求鼻窦CT必须规范化。此外，医院CT设备普及和互联网会诊的快速发展也对头颈部CT检查的规范化提出了更高的要求。除极少医院以外，医院都装备了CT并开展了头颈部CT检查，患者在当地完成CT检查后，可通过远程会诊网络系统对疑难病例进行会诊［11］，但互联网会诊需要使用规范化头颈部CT图像［11］，否则难以保障其有效性和准确性。因此，头颈部CT规范化检查至关重要。本文阐述了在精准诊疗新时代下头颈部CT规范化检查的紧迫性、关键内容以及未来发展趋势，以期提高头颈部CT检查与诊断水平，降低辐射剂量。
一、头颈部CT检查现状及存在的问题（一）头颈部CT检查现状
从年开始，《中华放射学杂志》编辑部与首都医科医院、复旦大医院和上海交通大学医医院等单位共同主办一年一次的全国头颈部影像进展学术研讨会暨全国头颈部影像学习班［12］，为全国各地培养了头颈部影像骨干。年《中华放射学杂志》发表了《头颈部CT、MR扫描规范指南（试用稿)》［13］，后来又陆续更新了包含CT检查规范在内的扫描规范指南或专家共识［14,15,16,17,18］。首都医科医院从年开始，开展了“同仁影像走进全国”学术品牌项目，每年在基层举办3~4次头颈部影像学术活动，促进了头颈部CT检查在基层的普及和推广应用。年中华医学会放射学分会头颈学组正式成立，之后上海、广西、广东、山东、福建、北京和江苏等省市自治区医学会放射学分会陆续成立头了头颈学组，加强了全国头颈部影像学术巡讲，进一步推进了头颈部CT检查的普及、推广和提升。
尽管以上学术活动及头颈部CT、MR扫描规范指南或专家共识对头颈部CT检查在全国普及推广发挥了巨大的作用，大大提升了全国各地头颈部CT检查水平［11］，医院头颈部CT检查仍不规范，限制了CT在诊治中的价值［11］。主要原因是重视程度不够，培训不到位，未按照头颈部CT检查规范执行。因此，必须从思想上重视，牢记“把人民生命安全和健康放在第一位”的初心和使命，加强质量意识教育和规范化培训，严格按头颈部CT检查规范落实。
（二）头颈部CT检查存在的问题
目前头颈部CT检查存在的主要问题［11］：（1）照搬颅脑CT扫描和重组参数，采用非高分辨率扫描方式采集数据，扫描层厚较厚，重建视野（fieldofview，FOV）较大，矩阵较小，图像空间分辨率较差，影响头颈部微细结构和小病变显示效果和诊断。（2）未根据头颈部具体检查部位设置层厚、FOV和矩阵等参数，比如颞骨、视神经管和鼻骨等组织结构极细微，要求采用1mm或以下的层厚和层间距、较小的FOV和较大的矩阵，如未按规范执行，将导致病变显示不清，甚至误漏诊。（3）骨窗图像不是采用骨算法，而是采用软组织算法重建源图像，骨质边缘显示模糊，影响了骨质结构和病变的显示和诊断，软组织窗图像亦存在类似问题，软组织对比显示较差。（4）医院仅重组横断面图像而未重组冠状面或矢状面图像，但头颈部至少需要横断面和冠状面图像，有的还需要重组矢状面或其他断面。（5）扫描范围不合适，有的扫描范围不全，未将检查部位的结构或病变全部包括，比如鼻窦CT扫描范围的下界未包全上颌窦底或周围上牙槽骨、牙周，上界未包全额窦；颈部淋巴结扫描范围的下界未达主动脉弓，上界未到颅底，可能导致颈部淋巴结漏诊。有的扫描范围过大，导致不必要的辐射，如颞骨CT扫描范围过大的情况较普遍。（6）只有骨窗或软组织窗图像，由于头颈部包含高密度的骨质、低密度的空气和脂肪以及软组织密度的血管、肌肉和神经等，仅有骨窗或软组织窗图像难以同时清楚显示所有组织，要求至少在一个断面需要同时重组骨窗和软组织窗图像。（7）CT扫描源图像重建或多平面重组时未使用“边缘强化效应”，影响了组织结构或病变边缘及关系的显示。
（三）既往头颈部CT检查相关规范的作用及局限性
国内首部《头颈部CT、MR扫描规范指南（试用稿)》于年在《中华放射学杂志》发表［13］，年发表了修改稿［14］，随着多排螺旋CT的普及和不断更新换代，为满足临床诊治需求，年又制定了眼部、耳部及鼻部CT和MRI检查及诊断专家共识［15,16,17］，这些指南和共识对头颈部CT检查进行了具体描述，为各医疗机构头颈部CT检查提供了参考依据，对普及推广头颈部CT规范化检查发挥了巨大的作用，促进了全国头颈部病变诊治水平的提升［11］。但随着CT技术的快速发展以及精准医疗的需求，这些指南和共识存在一些局限性：（1）无宽体探测器CT扫描仪的参数；（2）不是专门的头颈部CT检查规范指南或共识，而且受篇幅的限制，CT扫描或重组参数的叙述不够详细；（3）无迭代算法和辐射剂量优化的相关内容；（4）无针对当前临床常用的各品牌或型号CT扫描仪的扫描或重组的参数；（5）无辐射剂量优化扫描参数的推荐方案。针对这些问题和挑战，中华医学会放射学分会头颈学组与中华医学会影像技术分会辐射防护学组共同制定了《头颈部CT检查和辐射剂量管理专家共识》［19］，希望能够满足日益增长的临床需求，进一步普及、推广和提升头颈部CT检查及疾病诊治水平。
二、《头颈部CT检查与辐射剂量管理专家共识》的制定原则与核心内容（一）头颈部CT检查的核心内容
头颈部结构细微、复杂，且组织密度差异大，不仅包括骨质，还包括肌肉、血管、神经等软组织以及空气，神经血管管道和孔道多，CT成像容易产生伪影或变形，对CT扫描仪、扫描技术及参数提出了较高要求［11］：（1）推荐首选较先进的多排螺旋CT，并采用螺旋扫描方式，但探测器排数不宜过多，一般推荐64排，如果探测器准直器宽度太大，头颈部微细结构易受到锥形束伪影的影响而出现变形或伪影。（2）推荐采用高分辨扫描技术，扫描层厚推荐采用设备最小采集层厚，由于高分辨率CT扫描的原始数据量较大，推荐选择具有先进高分辨扫描技术和重建功能较强的CT扫描仪。（3）推荐扫描矩阵为×及以上，FOV~mm。（4）在头颈部螺旋CT容积数据采集后，分别使用骨算法和软组织算法重建图像，再利用多平面重组获取多方位骨窗和软组织窗图像，使骨质、软组织及空气等多种组织均能清晰显示。（5）至少重组横断面和冠状面图像，并根据具体部位和临床需求重组矢状面或其他断面，仅横断面难以清楚显示重要结构或病变；医院，推荐在图像存储和传输系统（picturearchivingand
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