今天给大家分享的是，由中国医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科哲学思维及其它（二），欢迎阅读、分享！
（一）普遍性与特殊性外科通则之“无瘤技术”通常为：
1.整块切除（病变+周围淋巴结）；
2.尽早结扎相应静脉，避免扩散；
3.切除范围包括病变周围或多或少正常组织，标本之上残及下残无肿瘤细胞。
神经外科“无瘤技术”具有特殊性：
1.很多情况下，采取分块切除，逐步实现全切或接近全切。Frompiecemealtofull.颅底肿瘤或位置深在的肿瘤，更是常采用分块切除的方式。
2.先断肿瘤供血动脉，先断肿瘤基底。颅底肿瘤切除，尤其是脑膜瘤切除，要重视硬膜外操作，切断颈外动脉供血。
3.切除范围精确划定，意在保留功能，提高生活质量。导航、术中核磁、电生理、术中荧光等，皆有精准切除之义。具体情况具体分析。笔者以为，诸如以癫痫为首发症状及主诉的额叶少突胶质细胞瘤，应扩大切除，不能仅着眼“影像灶”，应着眼“致痫灶”。
普遍性与特殊性，共性与个性，哲学的思维处处闪光，何其璀璨。
（二）参照
神经外科临床实践，需要建立“参照”意识。
比如外院转来的颅内动脉瘤破裂患者，本院术前一定要复查神经结构影像学，或CT或MRI，必要时复查CTA、脑血管造影，意在了解再出血和（或）梗死情况，建立本院参照基线。
转移瘤患者、脑囊虫患者等等，也要及时复查神经影像。用发展变化的眼光，看待问题，解决问题。
神经外科医师，应知情双臂血压的测量结果。左右臂血压相差20mmHg，医生要考虑启动血管学评估了，除外锁骨下动脉狭窄。双臂血压，左右互为参照。
（三）确定性与非确定性
从止血技术分类，有确定性止血与非确定性止血。
确定性止血方式：
（1）电凝止血技术，如双极电凝法、单极电凝法等；
（2）结扎止血技术，如缝线结扎、缝扎等。
非确定性止血方式：如明胶海绵、止血纱、温盐水纱布的使用等。
就止血而谈，外科医生成长之路，历经“三步走”：
（1）“不知道”阶段。不知道采用何种止血方式。譬如静脉窦出血，常使用明胶海绵、悬吊、（有时）缝扎等止血技术。倘若采用双极电凝，常常徒劳无益。想想我们乙状窦后入路开颅，乙状窦损伤出血的处理，学会妙用明胶海绵。
（2）“不会做”阶段。徒有书本知识，知道应采用何种止血方式，但实战技术操作不过关。因此，实践中苦练，在“血与泪”的教训中成长、升华，知行合一，任重而道远。
（3）“不采用”阶段。会做，但不采用。高年资医师认知水平高，基本技能扎实过硬，但因止血理念存在差异，因而采用的止血方式有所不同。
譬如脊髓髓内肿瘤切除术，有的医师主张电凝止血，见血则电凝之，确定性止血，一路到底。术后复查MRI常有脊髓梗塞，多半是电凝过度引起。
也有的医师主张，除必要时使用电凝止血外，常常使用海绵压迫、止血纱等。术后复查MRI常有术区渗血，此乃非确定性止血惹的祸。
一派重在预防血肿，另一派重在预防梗塞，两派都打着保护脊髓功能的旗号，公说公有理，婆说婆有理，难分高下。老祖宗讲“中庸”，讲“度”的把握，这是大学问。以此为指引，确定性止血与非确定性止血，要合理使用，结合使用。
确定与非确定，没有明晰的分水岭（watershed）。
（四）局部高压内听道高压：听神经瘤起病，先是内听道局部高压，之后随着肿瘤增长，出现脑积水、颅高压。所以，岩骨CT内听道“喇嘛口”样扩张，是内听道高压的证据留痕。
磨开内听道壁目的：
1.切除肿瘤内听道部分，防止肿瘤残留复发；
2.内听道局部减压。如果内听道局部不减压，术后无论用多少的改善微循环的药物，也无助于听力改善、面瘫改善。
鞍内高压：垂体微腺瘤，造成鞍内局部高压，因而头痛。肿瘤突破鞍隔后，头痛短时缓解。头痛再现并加重时，往往是因为肿瘤突向第三脑室造成脑积水的缘故。
从头痛若隐若现，判断肿瘤生长态势。
不禁想起阑尾炎腹痛变化，从化脓性阑尾炎盲管高压造成右下腹痛，到阑尾穿孔压力骤减后腹痛暂时缓解，再到穿孔腹膜炎后腹痛重现，腹痛变化的背后是局部压力变化，是病理生理的演变。
眶内高压、颈静脉孔高压、枕大孔高压…
颅底外科手术，多涉及各孔裂减压的问题，因而颅底专家们极力主张充分磨除骨质，局部减压。
（五）趋势与现实
其一，从既往对动脉保护的同时，逐步
转载请注明：http://www.dbmow.com/jbby/12706.html
