CaseReport上颌窦底提升脑脓

“上颌窦裂孔的开放对于上颌窦底提升术非常重要”

“大视野CBCT上颌窦底提升术术前必需的检查手段”

--朝阳种植视点

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病例信息

一名35岁健康男性，对青霉素过敏，因严重头痛和鼻窦炎症状来到急诊室。他在耳鼻咽喉科住院接受进一步调查，口服抗生素治疗鼻窦炎失败后，进行静脉抗生素治疗。他报告说，在过去3个月内，他曾两次患急性鼻窦炎，并在3个月内接受了抗生素治疗——毫克头孢呋辛口服，每天两次，连续10天；类固醇鼻腔喷雾剂；毫克扑热息痛和毫克二吡喃酮。入院时患者表现为以下症状：阵发性头痛、低热、左脸颊和前额疼痛和压痛、左鼻孔分泌物。

患者提到，3个月前，他曾接受经牙槽嵴顶上颌窦底提升术并在25和26植入种植体。他报告说，26位点种植体在植入3周后失败，治疗临床医生将其取出，没有其他干预。

临床检查显示全鼻窦炎的体征和症状，没有口腔窦瘘（OAF）或口腔窦交通（OAC）的临床证据。病人住院接受进一步调查和静脉抗生素治疗。

入院时的医学调查包括显示白细胞增多（14.8c/μl）和中性粒细胞增多（11.6c/μl）的血液计数差异。检测到CRP（C-反应蛋白）值为54.7mg/l。CT脑扫描显示额窦附近有额叶硬膜外集合和低密度区，液化面积为2cm（图1a）。这一发现与脑炎相符。此外，还观察到鼻道复合体阻塞，以及左上颌窦不通气的全鼻窦炎（图1b）。两个种植体中的一个仍然在上颌牙槽骨中，其尖端穿透左上颌窦底进入窦腔。静脉注射美罗培南（每天3次，每次2克）和万古霉素（每天3次，每次1.5克）进行积极的抗生素治疗，FESS成功引流上颌窦，上颌窦充满脓液，并被施耐德氏膜增厚阻塞。额窦不含脓液。鼻窦的细菌培养产生了表皮葡萄球菌。FESS后两天，由于头痛加重，机敏性下降并伴有恶心，对患者的大脑和鼻窦进行了新的CT扫描。发现额叶脑脓肿（3.8×4.2×3.0cm），周围有蜂窝组织炎，中线移位，左脑室有肿块（图2）。进行额叶小开颅术，清除脑脓肿和额叶引流（图3）。微生物培养没有发现牙源性细菌、真菌或酵母菌。患者接受抗生素治疗，静脉注射万古霉素1.25g，每日2次，美罗培南2g，每日3次，甲硝唑mg，每日4次。

结果

在小开颅术和静脉抗生素治疗后，病人的情况有所改善，没有任何严重的运动或感觉后遗症。愈合过程中未发现神经功能缺损。

术后4个月的CT显示大脑病变已得到解决（图4）。

讨论

一位健康的病人在植入两颗种植体并进行鼻窦骨增量术后，发生了两次单侧鼻窦炎。家庭治疗并没有解决这个问题。病人情况恶化后，住院接受调查和治疗。

牙源性鼻窦炎应重视以下牙科治疗。Wang等人发现，55例患者中有44例通过CT诊断为口腔病理，25%的患者曾接受过牙科手术，11%的患者出现口腔窦瘘（OAF）。上颌窦炎可能起源于移位的种植体。

上颌根尖周炎或种植体感染穿透上颌窦膜可导致上颌窦感染，导致鼻窦炎。

该病例报告说在种植前患有鼻窦炎。可能的牙源性原因是在26牙的窦底发现了骨缺损。种植体取出后，病人发生了两次鼻窦炎，并用口服抗生素治疗。

入院时，临床和放射学表现为上颌窦炎，但未发现临床口窦沟通。据推测，失败的种植体被移除后留下了与上颌窦的开放性沟通，导致了上颌窦感染，或者可能是上颌窦感染导致了其中一个种植体的失败。虽然软组织愈合覆盖了口腔与上颌窦的沟通，但上颌窦炎并没有消退和愈合，这可能是由于鼻道复合体阻塞所致。抗生素治疗不充分，没有解决鼻道复合体阻塞的问题，上颌窦炎逐渐恶化为严重的全鼻窦炎，并伴有脑部受累。

在种植手术后和上颌窦底提升术后，可能会发生感染，临床医生应意识到这种可能性，通过仔细调查潜在的鼻窦疾病并在上颌窦提升术前提供治疗，尽量降低风险。上颌窦底提升术后鼻窦炎的体征和症状可能出现在伴有鼻道复合体阻塞的不健康鼻窦和完全健康的鼻窦中。如CT所示，患者上颌窦裂孔引流并不通畅，因此，在术前前改善其通畅性可以预防这种并发症。

对于抗生素治疗后仍不能治愈的复发性和耐药性鼻窦炎（如该患者），应进一步进行临床和放射学检查，尤其是上颌窦骨增量术后出现的症状。医院之前没有做进一步的调查，因此可以认为上颌窦炎可能通过邻近的扩散导致脑部受累和脑脓肿。

脑脓肿的典型症状包括：头痛、精神状态改变、恶心、呕吐、癫痫、偏瘫、言语障碍和视觉障碍。我们的病人有一些症状：阵发性头痛，急性鼻窦炎，反应迟钝和恶心。这些发现，加上CT，提示额叶变化并诊断为牙源性脑脓肿。因此，在检查头颈部感染患者时，如果出现上述任何症状，脑脓肿应列入鉴别诊断表。必须立即获得神经外科医生的医疗会诊。

脑脓肿的治疗应以清除病因为主，辅以FESS引流和积极的抗生素治疗。在我们的病例中，所有这些手术都进行了，但是这些手术是不够的，因为出现了脑脓肿。直接手术引流脓肿。脑脓肿手术引流液的培养未显示任何源自口腔的病理性细菌生长。从文献中可知，基于培养的方法存在许多局限性，不能详尽地记录细菌区系。由于实时聚合酶链反应（PCR）技术具有快速、灵敏和特异性，因此被推荐作为诊断脑脓肿的一种有力的方法。脑脓肿的病原体取决于潜在的医疗或手术条件和感染方式。24%到40%的脑内脓肿导致阴性培养，因为患者已经接受了大量的抗菌治疗。这可能是我们病例中缺乏阳性细菌培养的原因。

特异性抗生素治疗、细菌培养以及CT和MRI等诊断技术极大地改变了脑脓肿的预后，使死亡率从CT前的40%至60%降至今天的0%至10%。

有趣的是，芬兰颅内脓肿的发病率为每年0.33/（-年）。最常见的易感因素是耳鼻咽喉部感染（22%）、牙源性感染（15%）和心脏异常（13%）。最近，耳鼻咽喉部感染（15%）和心脏畸形（5%）已变得不常见，而牙源性感染的数量（32%）已增加。

总结

在种植术前，难治性鼻窦炎需要进行彻底调查和治疗，并解决它。如果上颌窦炎后出现严重头痛、精神状态改变或其他脑体征，应将脑脓肿纳入鉴别诊断。应立即开始适当的调查和积极的治疗。

ManorY,GarfunkelAA.Brainabscessfollowingdentalimplantplacementviacrestalsinuslift–acasereport[J].EuropeanJournalofOralImplantology,,11(1):-.