慢性鼻窦炎较急性鼻窦炎多见，常为多个鼻窦同时受累。凡累及两个或两个以上鼻窦者谓之多窦炎；当两侧所有鼻窦均受累时则称为全鼻窦炎。慢性鼻窦炎的诊断：首先应详尽询问患者病史，是否以急性鼻窦炎起病，有无支气管扩张，有无牙源性感染、鼻部异物存留或血块感染等。其次应通过患者的症状及相关检查。常见症状全身症状与急性鼻窦炎相比，慢性鼻窦炎的症状较轻缓或不明显。一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状，慢性者极少发生鼻出血。①流脓涕：为主要症状之一，其量多少不定，色黄或灰绿。?若脓涕有腐臭气味，多为牙源性上颌窦炎；?乳头状型鼻窦炎者可无脓涕；?前组鼻窦炎的脓涕，易从前鼻孔溢出；?后组鼻窦炎的脓涕，易经后鼻孔流向鼻咽部，须用力向后抽吸，方可经口咯出或咽入胃内；?凡偏头或低头时脓涕的量增加者，多为上颌窦炎；?若晨起活动后脓涕略增，须虑及额窦炎或筛窦炎；?若脓涕积留于下咽部的梨状窝，则患者可有咽异物感。?因脓涕经常流入鼻腔，可有慢性鼻炎症状或导致急性鼻炎发作。②鼻塞：为慢性鼻窦炎的另一主要症状。鼻甲黏膜肿胀或已发生息肉样变，鼻息肉形成，脓涕过多或过稠等，均可成为鼻塞原因。若因脓涕的量特别多而致鼻塞，须将其擤出后方得以暂时通气，则多见于上颌窦炎者。③嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅或恶嗅觉。多为暂时性症状，若鼻部病变经久不愈，可使嗅区黏膜发生退行性变，故少数亦可呈永久性失嗅。嗅觉障碍的主要原因有嗅区黏膜炎性病变，或鼻腔黏膜炎性肿胀及息肉样变，或甚至形成鼻息肉，或因脓涕潴留阻塞嗅裂等。慢性筛窦炎者累及嗅区黏膜多较广泛。头痛及其他：若慢性鼻窦炎有急性发作时，头痛则较明显。而在一般情况下则并无头痛或不如急性者显著。常表现为头部沉重压迫之感，或仅有钝痛或闷胀痛。其发作规律多为上午发生或较重，午后渐轻或消失；或为白天重夜晚轻。头痛有较固定的部位，且多为一侧；纵有双侧头痛者，必以一侧为重；前组鼻窦炎者，多有前额和鼻根部闷胀痛；后组鼻窦炎者，其头痛不适感则在额、枕部或头顶部，有时可发生颈项及肩部肌肉疼痛或压痛。牙源性上颌窦炎者，多伴有同侧上列牙痛；慢性额窦炎引流不畅时可有轻度头痛，且以中午前后较为明显；筛窦或蝶窦的慢性炎症有时亦可引起视力障碍，但少见。慢性鼻窦炎的头痛亦可像急性者那样：因低头、咳嗽、屏气或用力等使头部静脉压增高时，或吸烟、饮酒及情绪激动时头痛出现或加重；反之，或当休息、用药或以物理治疗等方法使鼻腔通气引流改善时则头痛减轻或消失。诊断鼻窦炎要做哪些检查？鼻镜检查即前、后鼻孔镜检查，宜先用１％－２％麻黄素棉片收缩鼻黏膜，然后仔细检查鼻腔各部。后鼻孔镜可补充前鼻孔镜窥查不到之处，如后鼻孔和鼻咽部等。应重点观察以下几项。●脓涕来源：临床上常根据脓涕来源或其所在部位，以此来推断病变之所在。如，中鼻道内有脓者，多为前组鼻窦炎；嗅裂、后鼻孔、软腭背面或鼻咽顶部有脓者，多为后组鼻窦炎；下鼻道有大量脓液者，应想到慢性上颌窦炎。疑及本病但脓液不多者，可试行头位引流法。●黏膜病变：肉眼所能察觉的黏膜病变主要有：下鼻甲萎缩，中鼻甲却反而明显水肿、肥大或呈息肉样变；中鼻道变窄、黏膜水肿或息肉形成；鼻腔上部有多发性息肉；无萎缩性鼻炎迹象，但中鼻道或嗅裂却常有痂皮；筛泡肿大等。●其他病变：有些病变，如下鼻甲萎缩和筛泡肿大等，并非仅限于黏膜，应该有其下的骨质变化，但非肉眼所能直观，故不予赘述。鼻纤维镜或鼻内镜检查可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部甚至鼻窦内的病变。鼻窦X线、CT及MRI检查
较为常用的是鼻窦X线片，必要时可行X线断层拍片甚至窦腔碘油造影拍片；疑及牙源性者尚需加拍牙片；CT扫描可使鼻窦的病变显露得更为清晰(见下图)；亦有少数并列需行鼻窦MRI检查。
鼻窦A超检查其优点是迅速、简便、无创痛性和可重复性。A型超声波适用于对上颌窦和额窦的检查，可发现窦内是否有积液、息肉或其他病变。上颌窦穿刺冲洗此法既用于检查及诊断，亦用于治疗。必要时，可将鼻窦穿刺冲洗物涂片行细胞学检查。其他检查
如鼻窦透照法，此法以往多用于辅助诊断慢性额窦炎和慢性上颌窦炎，随着现代诊断技术的进步，此法现已较少使用；须注意检查口腔和咽部，如牙源性上颌窦炎者可有同侧上列第二双尖牙或第一、二磨牙的病变，后组鼻窦炎者可见咽后壁有脓液或干痂附着；亦可行鼻窦红外热像检查法。究竟是哪一个鼻窦发炎有时颇难判断，可参见下表。
综上所述，通过详尽的病史，结合典型的症状和体征，加之相应的辅助检查才能做出慢性鼻窦炎的正确诊断。
治疗措施针对病因，药物治疗主要包括抗炎、抗过敏、促进黏膜纤毛传输、改变机体免疫缺陷，目的是为了控制感染、改善通气、恢复鼻-鼻窦生理功能。临床常用的药物有以下几类。抗炎药物糖皮质激素：不推荐全身糖皮质激素用于CRS的常规治疗，不推荐鼻内局部注射使用长效糖皮质激素治疗鼻黏膜炎症性疾病。围手术期的全身使用糖皮质激素的目的是为了缓解鼻-鼻窦黏膜的炎性水肿，出院前应终止使用。对于严重、复发性鼻息肉，可口服泼尼松或泼尼松龙，推荐剂量为0.5mg/(kg?日)，早晨空腹顿服，1次/次，疗程5～10天，最长14天。需注意禁忌证及用药过程中的不良反应。局部糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿作用而成为围手术期一线常规药物。疗程不少于12周。
大环内酯类(14元环)：代表药物是克拉霉素。具有抗炎作用，推荐小剂量(常规抗菌剂量的1/2)长期口服，疗程不少于12周。
抗菌药物：常用的青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，用于CRS的急性发作，常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔、鼻窦局部使用。减充血剂：不推荐使用。鼻塞重者可短期使用(＜7天)。黏液促排剂：临床观察表明，纤毛系统功能与鼻窦感染性疾病的发生和转归有密切关联，纤毛不动综合征的病人多患有难以治愈、反复发作的慢性鼻-鼻窦炎。全身抗阻胺药：对伴有变态反应的患者，可口服第2代抗阻胺药。中药：CRS相当于中医学“鼻渊”等范畴，部分中药对于改善CRS的症状有一定效果，应根据不同病因和证型，辩证施治的原则选择药物。以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为治则，常用苍耳子散加味。生理盐水或高渗盐水(2%～3%)用于鼻腔冲洗：主要适用于慢性筛窦炎、额窦炎、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。冲洗液流经鼻腔和鼻窦口，可有效减轻鼻黏膜和鼻窦口黏膜水肿并清除鼻腔痂块和分泌物、开放鼻窦口、改善鼻-鼻窦通气，从而促进鼻-鼻窦黏膜纤毛上皮粘液纤毛输送功能的改善，且无毒副作用。当然无论是单纯的药物治疗还是围手术期的药物治疗，在疗效上还需通过恰当的效果评价，这里就不赘述了。手术治疗适应证慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗。●影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。●影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。●经药物治疗，症状改善不满意。●出现颅、眶等并发症。作者北京中医药医院耳鼻喉科 张景华李长青如有内容合作事宜，可联系小社(--)哦！杂志订阅“--”。投稿邮箱：qq.
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