患者男/27岁
初诊主诉：右上后牙痛一周，加重3天现病史：患者自一周前发现右上后牙区疼痛，有自发性疼痛，无冷热刺激痛，有咬物痛，近来自发痛和咬物痛加重，遂来我院就诊，没有在外院就诊过。既往史：否认重大病史，无过敏史。
口腔检查：14远中邻面大面积龋坏，探及深龋洞，探（-），叩痛（+++），冷热（-），I度松动，无明显牙周袋，Bop（-），颊侧有一明显瘘管
X线检查
右上1/4CBCT，，远中邻面暗影接近髓腔，根尖部有明显阴影8.1X6.4mm，牙周膜增宽，横截面看有3个根管，而且是独立的，根管显影也比较明显。
诊断：14慢性根尖炎急性发作
治疗方案：
14根管治疗+桩冠修复
首次处理：
14去腐干净，开髓，降低咬合1mm，探查根管口，证实根管口3个，MB，DB，P，其中P有根管口渗血，DB无明显渗出，MB根尖部感觉有少量残髓，初步冲洗和清理根管
protaper预备，SX+EDTA开大根管口上段，生理盐水冲洗，有助于引流，由于扣痛厉害，所以开放2天根管口放置Ca（OH）2棉球开放。
治疗随访情况及疗效评价术后1天电话回访，患者诉术后疼痛明显缓解。
复诊：
主诉：右上后牙痛疼痛缓解
口腔检查
14p根管口无明显渗血，扣痛（-），颊侧瘘管明显缩小
处理过程：
14氧化锌暂封，制作假壁，局麻下上橡皮障，便于处理残髓，protaper的SX预备上1/3,S3的1S处理根管口中上段测量根管长度。MB=17mmDB=16mmP=16mm
10#H锉插入根管定位长度
用生理盐水润湿根管，根管不能太干燥,用棉捻沾一下髓室,避免髓室冲洗液体过多影响测量结果,建立统一的测量平面，便于定位
将锉针先放入根管,将唇挂钩挂在嘴角，把锉夹挂到锉针上；
慢慢旋转锉针，当机器显示数字“00”时，表示锉针尖端刚好到达解剖性根尖孔；
Tips
1、选择合适的初始根管锉。
2、测量前去除根管内容物至少2/3以上。
3、髓腔干燥，跟管内保持湿润和润滑，若过于干燥则可以
注入根管2/3部分的生理盐水
4、确保冠部无金属物或软组织触碰到根管锉。
6、反复多次测量验证。
7、进入侧枝根管会出现“误读”。
8、结合其他方式或解剖参考值、X线片等资料综合判断
把测到的长度减去0.5mm作为根管工作长度,S3根管预备
预备1S---2S（04#25）,EDTA+3%NaCLO冲洗+超声荡洗髓腔浸泡3min浸泡的时候先用吸潮纸尖干燥根管
封氢氧化钙2周，热牙胶充填完成
下次复诊行桩冠修复,做好冠方封闭也非常重要,后来由于我不在单位了，所以后续没有接手，但是回访都可以，无不适.
Discussion
上颌第一前磨牙多为单根管或双根管，三根管较为少见。其发生率为0.5%~7.5%,三根管上颌前磨牙又分为三根三根管和双根三根管两种类型。该类病例在国外已有较多的报道，国内相关报道多为三根三根管型,三根管上颌前磨牙根管治疗较为困难，容易遗漏根管导致根管治疗失败。关于这类牙齿的根管治疗需注意以下几点。
1、仔细研究术前X线片，必要时偏移投照，以发现可疑的多根影像。Sieraski等提出，当牙根中部近远中径等于或大于冠近远中径时，该牙存在三根管的可能性较大。另外，根管影像突然消失也可提示额外根管的存在。
2、怀疑上颌前磨牙存在三根管时，开髓洞型应呈T型，以利于寻找额外根管。通畅根管时应注意锉柄的方向，如颊侧锉柄偏向近中或远中，则提示可能存在三根管。根管治疗中往往需要插诊断丝拍照（正位和偏移投照）来确认根管形态。
3、根管治疗中使用显微镜可提高额外根管的发现率。开髓时应形成直线通路，修整洞型时注意去除继发牙本质领，以利于发现额外根管。本病例是在显微镜下去除牙本质领，超声扩大颊根管上段数毫米后才发现远中颊根管，可见显微镜在此类牙齿根管治疗中具有重要作用。
4、使用橡皮障有助于提高治疗成功率，还可以防止器械误入口中，如果实在没有条件一定要控制好感染，根管治疗主要点就是要控制感染，所以有条件尽量使用。
5、准确的工作长度对完善的根管预备必不可少，同样对高质量根管充填也有着至关重要的作用。因为欠填和超充都会大大降低根管治疗的成功率。
6、根管预备的好坏决定了根充的好坏，如果根管成形不到位，器械预备后根管没有具备良好的形态，会直接妨碍充填材料被加压致密；根管清洁不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本质玷污层，会大大影响根充材料与根管壁的密切结合，直接减弱根充的封闭性，所以根管预备也是非常关键的。
7、选择适当的根充方法和材料，达到尽可能严密的封闭，热牙胶和冷牙胶都可以
8、根管治疗完成根管治疗之后及时制作优良修复体进行牙体修复。牙冠充填物或暂封物的封闭性不佳也会导致根管的再污染。牙齿长期处于口腔唾液环境中，目前任何材料任何技术都不可能从根本上避免修复体微渗漏问题，根管时刻受着再污染的威胁。术者在根管治疗后牙体修复设计时，必须充分考虑选择适宜的修复时机、修复材料和修复技术，有效地防范，减少发生根管再感染的机率。
9、做好患者定期的回访复查。
参考文献
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3.NicaL,IanesC,FloritaZ.Rootcanaltreatmentofathree-rootedmax-illaryfirstpremolar–acasereport.En-dodonticPracticeToday.;5(1):63-6.
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