作者：周洋刘筱菁李自力
北京大学口腔医学院
双颌前突颏后缩中国人作为蒙古人种的一部分，突面型在人群中占有非常大的比例。临床因“嘴突”、“龅牙”等作为主诉寻求治疗的患者可表现为牙性前突、骨性前突或兼而有之。单纯牙性前突的患者通过正畸拔牙矫正能够达到医师和患者均满意的效果；对于骨性前突的患者，单纯正畸拔牙治疗可以帮助患者获得部分改善，但过程缓慢，并且改善程度不如正颌手术彻底和显著。同时骨性前突的病例在回收前牙时，为达到牙齿的整体移动，常需施加较大的正转矩力，增加了牙根吸收的风险。
双颌前突颏后缩的患者，牙列多无严重拥挤，上颌前牙牙轴基本正常或较直立，下前牙唇倾，或可伴随下颌深Spee曲线。传统正畸正颌方案多为，术前正畸减数下颌第一双尖牙，回收并直立唇倾的下前牙，排齐上下牙列整平Spee曲线，术前正畸达到前牙区深覆盖；术中行上颌LefortI型截骨，减数上颌第一双尖牙分块截骨回收上颌骨前段，下颌升支矢状劈开术（BSSRO）前徙下颌，配合颏成形术重塑颏部形态。这种设计的优点在于可以降低手术难度及风险，但术前正畸耗时较长，患者突面型及口腔功能将逐渐恶化。
对于寻求正颌手术的双突患者而言，治疗前口腔功能往往不存在严重问题，主诉在于改善面型。因此我们认为对于迫切希望早期改善面型的患者可以采用SurgeryFirst或SurgeryEarly正畸正颌联合治疗。即术前正畸在短时间内（0~6个月）消除手术的咬合干扰，达到相对稳定的术后咬合，正颌手术中减数上下颌第一双尖牙，行上颌LefortI型截骨术，下颌BSSRO，上下颌分块截骨术。在治疗早期改善患者的突面型，术后正畸排齐整平牙列，关闭剩余拔牙间隙，精细调整咬合关系。
典型病例一
基本信息女，25岁，主诉：嘴突，影响美观。诊断：骨性Ⅰ类，双颌前突颏后缩；AngleⅠ类。
问题列表①面部比例及美观：突面型；上、下唇突出，颏部后缩。
②牙齿排列及对称性：下颌牙列33~43中度拥挤；下中线相对上中线右偏；双侧鼻唇沟动度不对称，右侧肌力较强。
③前后向关系：骨性为双颌前突颏后缩，牙性为AngleⅠ类。
④垂直向关系：软组织上唇发育较长，唇红菲薄内卷。
⑤其他情况：14根管治疗后，25慢性根尖炎。
图1治疗前面像、口内像
治疗计划拟定治疗方案拼对咬合关系，终末咬合较稳定。因患者迫切要求早期改善面型，行SurgeryFirst手术优先方案，术前不施加主动正畸力。术后辅助上唇缩短术改善上唇红美观。
拟定手术方案通过上颌LefortⅠ型分块截骨后退纠正上颌突出；通过下颌前部根尖下截骨后退纠正下颌突出；BSSRO+颏成型前徙下颌骨并纠正颏部后缩。
术前正畸计划①术前安装口内正畸装置，便于术后即刻正畸；②由于患者无明显手术咬合干扰，术前正畸装置安装后即手术。
手术方案下颌拔除34、44，根尖下截骨，术中预留部分间隙用于解除下颌前牙段拥挤；按中间合板摆正下颌；上颌分四块根尖下截骨，拔除14（根管治疗后）、25（慢性根尖炎），因上颌无明显拥挤，可充分利用拔牙间隙后退、立轴；矢状面以切端为中心逆时针旋转，使上颌后部下降，下颌骨体部获更多前徙量。BSSRO后，发现颏部突度尚可未实施颏成型手术。
术后正畸计划①排齐上下颌牙列；②调整合曲线；③关闭术中拔牙剩余间隙；④调整咬合关系。
图2术后3个月面像及口内像
图3术前术后X线片对比
典型病例一
基本信息患者男性，22岁，主诉：嘴突，影响美观。
诊断：骨性Ⅰ类，双颌前突颏后缩；安氏（AngleⅠ）类。
患者本人对治疗目标有着清晰的要求，总结如下。可适当改善的方面：上颌前突。须彻底改善：静态和动态状态下露齿过多；颏部后缩；颏唇沟不明显；下唇突出。
问题列表①面部比例及美观：突面型；
②牙齿排列及对称性：上牙列散隙，下颌轻度拥挤；53滞留，13缺失，25、26烤瓷连冠；
③前后向关系：骨性为双颌前突，牙性为AngleⅠ类；
④垂直向关系：露龈笑前牙深覆合。
图4治疗前面像及口内像
治疗计划方案设计患者因工作原因，要求尽快改善突面型，选择早期手术（SurgeryEarly）正畸正颌联合治疗。
通过上颌LefortⅠ型分块截骨后退、上移，解决上唇突出和露齿过多；下颌前部根尖下截骨后退解决下唇突出；下颌BSSRO前徙+颏成型手术解决颏部后缩；
拔牙方案的制定53乳牙滞留，13缺失，可减数53、近中移动14调合取代13，将延长术前正畸时间，患者拒绝，希望尽快手术，故术中减数14、13，术后正畸调整间隙用于种植修复。
25、26烤瓷连冠，25未作根管治疗，远期预后欠佳，建议拔除25，保留24；26无根管影像，无根尖阴影，怀疑曾行牙髓塑化治疗或干尸治疗，告知预后，再治疗难度较大，先行观察，正畸治疗中若出现根尖病变行根管再治疗。
术前正畸计划拼对咬合关系，24影响终末稳定咬合的建立；术前正畸纠正24扭转。
正颌手术上颌减数14、25，分三块；逆时针旋转上颌平面，下降上颌后部，升高前部，以获得更多下颌前徙；下颌减数34、44分两块；下颌按终末咬合关系摆正。术中发现BSSRO下颌前徙后颏部突度可，未实施颏成型手术。
术后正畸计划①排齐牙列；②纠正前牙深覆合；③关闭手术剩余间隙，预留13修复间隙。
图5手术前面像及口内像
治疗过程年7月完善牙体及牙周治疗，转修复科分离25、26连冠。
年8月至年2月术前正畸，矫正24扭转，期间因口腔卫生维护不佳，暂停正畸治疗转牙周科治疗2个月。
年3月9日行正颌手术：采用全息三维数字化模拟技术模拟正颌手术及术后正畸。
年4月12日拆除唇弓，置换镍钛丝，开始术后正畸。
年9月（术后6个月），面型好，纠正前牙深覆合，关闭手术间隙。
图6手术后6个月面像及口内像
图7X线片对比
结语双颌前突颏后缩的治疗根据患者的具体情况，可以灵活选择SurgeryFirst或SurgeryEarly模式。相对于传统的SurgeryLate模式，前两种治疗方法都会大大减少术前正畸治疗时间，满足患者“尽快改善面型”的要求。但是SurgeryFirst/Early模式对正畸、正颌医生的配合提出很高要求，不仅要求医生对本专业的技术、技巧掌握熟练，还需要透彻理解对方专业的技术要点，才能做到“天衣无缝”，为患者制定出快速、稳定、安全的方案，最大程度满足患者诉求。
作者简介周洋，北京大学口腔医学院正畸学博士，医院门诊部正畸专科医师。中华口腔医学会（CSA）会员，中华口腔医学会正畸专委会（COS）会员，世界正畸联盟（WFO）会员，Invisalign隐适美隐形矫治认证医师；于年赴美国凯斯西储大学访问学习。擅长各类青少年及成人错 畸形的综合治疗及隐形治疗，种植体支抗技术。尤其擅长各类严重成人骨性错 畸形的正畸正颌联合治疗。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期第05~06版
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