经鼻与经口气管插管对呼吸衰竭患者疗效的对

呼吸衰竭是内科常见病之一，建立人工气道进行有效的机械通气是抢救治疗的重要措施之一，气管插管经鼻和经口何者优越的问题，国内外始终存在争论。为比较二者的优缺点，于-11～-06我科对31例呼吸衰竭患者分别采用经鼻和经口气管插管，联合机械通气治疗，比较治疗效果，现报告如下。

本研究共收集-11～-06在医院重症医学科病房收治的呼吸衰竭患者31例，均符合诊断标准，经短时保守治疗无效。其中男18例，女13例;年龄56～88岁，平均71岁;其中慢性阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭12例，肺内感染合并呼吸衰竭17例，重症支气管哮喘2例。31例患者随机分为经鼻组（14例）、经口组（17例）两组，一般情况两组相比无统计学意义。见表1。

表1两组患者一般资料比较

组别

n

性别

平均年龄（岁）

发病类型（例）

男

女

COPD

肺内感染

重症哮喘

经鼻组

14

9

5

72

8

5

1

经口组

17

9

8

69

7

9

1

注:经鼻组与经口组相比，P＞0.05

（1）准备:根据患者体型选择气管导管。摆体位，使头后仰并抬高8cm～10cm。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。

（2）插管:使患者张口，用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍前上提喉镜，可看到会厌的边缘，继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后向前上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。导管以导丝塑形，右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入，导管斜面进入声门2cm后，抽出导丝。导管插入气管内的长度，成人约为5cm。立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内。

（1）协助患者去枕平卧，头后仰。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。

（2）于患者鼻腔内滴入0.25%～1%去氧肾上腺素，防止鼻腔出血。

（3）取经鼻柔性气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22cm，抽尽套囊中气体。经患者鼻腔轻柔插入，判断导管已到达口腔时，停止插入。

（4）用咽喉镜按上述办法暴露声门，将导管轻柔送入气管，必要时可以插管钳辅助。

（5）听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。

比较两组患者插管前后血气变化、置管维持时间、鼻窦炎感染情况、口腔护理彻底性、病人耐受度、意外拔管次数等情况。患者耐受性以置管期间患者是否合作，是否出现恶心、呕吐、烦躁、紧张等临床症状来进行评定，口腔护理彻底性以口腔清洁度及置管期间口腔感染、口腔溃疡发生率等来进行评定。鼻窦炎感染情况是每天观察体温、血象、全身感染情况，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻腔分泌物，上颌窦及各副鼻窦区有无红肿、压痛，发现可疑者，请耳鼻喉科会诊或做相关检查。

应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，采用配对样本t检验和X2检验，得出P值。以P＜0.05有统计学意义。

两组患者治疗前后血气分析中PaO2和PaCO2的比较，并没有统计学意义，见表2。

表2两组患者治疗前、后血气分析的比较

组别

例数

PaO2(mmHg)

PaCO2(mmHg)

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

经鼻组

14

51.12±5.4

88.09±11.24

69.94±8.87

41.22±10.6

经口组

17

52.49±4.9

87.62±10.72

68.83±9.15

43.62±11.25

注:经鼻组与经口组相比，P＞0.05

比较经鼻组和经口组患者鼻窦炎的发生例数，二者无显著性差异，而置管时间方面，经鼻组置管时间明显延长，存在显著性差异。见表3。

表3两组患者鼻窦炎发生例数和置管时间的比较

组别

例数

鼻窦炎发生数（例/%）

置管时间（d）

经鼻组

14

3(21.42)

13.62±2.13*

经口组

17

4(23.53)

5.73±0.98

注:经鼻组与经口组相比，*P＜0.05

两组患者口腔护理彻底性、耐受度、意外拔管发生率的比较。经鼻组口腔清洁11例，占78.57%，置管合作8例，占57.14%，临床症状发生1例，占7.14%，未发生意外拔管情况;经口组口腔清洁8例，占47.05%，置管合作9例，占52.94%，临床症状发生4例，占23.52%，意外拔管发生3例，占17.64%。除置管合作度方面无显著差异外，其他指标两组比较均具有显著性差异。（P＜0.05）。

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换的功能障碍状态。当急性呼吸衰竭发生时，立即行人工气道、机械通气是抢救生命的重要措施之一。而人工气道的选择在国内外一直存在着争论。20世纪80年代前，医院较多采用经口插管，理由是经口比较容易插入;可用较大管径的导管，气流阻力较小;便于吸痰、清除气道内分泌物。但缺点是容易移位、脱出，如果脱出后重插，将增加患者危险和呼吸机相关肺炎（VAP）发生率;患者不能闭口，不能进行有效的口腔清洁护理，且使不少患者口咽分泌物增加，口咽部定植菌的增加和分泌物经过气管导管气囊的微误吸也增加VAP发生的危险。相对而言，经鼻插管易于固定，患者易于耐受，便于口腔护理，允许口腔闭合。年以后，临床上已经较多使用经鼻气管插管。但近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开，又引起了有创通气患者如何选择人工气道的争论。

本实验旨在研究经鼻和经口气管插管的优缺点，为临床上选择人工气道提供一定的参考意见。实验发现，两组患者治疗前PaO2和PaCO2无明显差异;治疗后的PaO2和PaCO2改善程度效果一致。经鼻气管插管的平均留置时间明显大于经口气管插管患者，这就可以避免治疗期间因频繁换管所导致的呼吸机相关性肺炎的发生。从鼻窦炎发生情况上我们可以看到，二者并不存在显著性差异。这与欧美有些研究结果并不相符。欧美曾有研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%的患者CT提示有上颌窦炎，如窦黏膜增厚，窦腔内有气液平或液体充盈引起的窦腔混浊。7d后，CT显示上颌窦炎增加至80%。

但是，另有研究表明，经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低，其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎。我们推测除鼻内异物（经鼻气管插管和鼻胃管）之外，引起鼻窦炎的其他因素还有仰卧位、头和鼻面部的创伤、过敏、脓毒症等。所以，经鼻气管插管并非像想象那样，是引起鼻窦炎的首要因素，事实上我们的结论是，经鼻和经口气管插管，在引起鼻窦炎的风险上，二者是相当的。曾有资料表明，采用1%麻黄碱呋喃西林滴鼻液滴入鼻腔，可明显减少经鼻气管插管鼻窦炎发病率。同时，保持鼻腔的清洁，及时吸除鼻腔分泌物亦很重要。所以，我们得到这样的结果，可能与经鼻气管插管留置时间尚短、鼻腔分泌物清理及时有关，是否与事先滴入的去氧肾上腺素有关，还需要进一步的实验研究。

我们还发现，在置管时患者的合作程度方面，二者也没有显著性差异，分析原因，可能是由于我们虽然选择的是经鼻柔性气管插管，但是插管方法仍然是使用咽喉镜插管，在这一点上，二者的方法是相同的，使用咽喉镜都会引起患者血浆儿茶酚胺浓度升高、心率增快和血压升高等血流动力学反应。有报道表明，使用纤维支气管镜引导下的经鼻气管插管，可以显著降低这些插管时的伴随症状，我们可以在今后的研究中，再进一步探讨。

经鼻气管插管在口腔护理的彻底程度、口腔清洁度、留置气管导管的时间、患者的舒适度方面，具有突出的优点，而且，可以有效防止意外拔管情况的发生。我们可以从中总结出经鼻气管插管的优点:

（1）管径细，对咽喉部的刺激小，可以长时间留置，避免反复插管。

（2）易于口腔护理，有利于口腔的清洁，防止感染。

（3）预防呼吸机相关性肺炎。

（4）病人舒适度高。但同时也具有管腔较小、容易阻塞的问题，这一点我们可以通过加强湿化，规范吸痰方法来加以解决。

综上所述，经鼻气管插管是一种有效、安全的建立人工气道的措施，值得临床推广应用。插管前必须做好充分的准备工作，包括患者和物品两方面，并熟知插管的目的、方法、配合要点，以确保插管操作顺利完成。在保留经鼻气管插管期间，要经常检查鼻腔和鼻窦区。对于置入导管的方法方面，已有很多报道推荐纤维支气管镜，这一点我们还需要很多后续研究。

本文摘自《牡丹江医学院学报》年第33卷第1期

作者：姜晓明谢凤杰李海红张瑶

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