叶卫东，刘兴华，钟凤如，刘红梅，袁慧芸
（医院耳鼻咽喉科，广东东莞５２３４００）
摘要：目的观察小剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗慢性鼻鼻窦炎（ＣＲＳ）的临床疗效。方法将１２９例ＣＲＳ患者按治疗方法的不同分为３组。Ａ组４３例，采用克拉霉素片治疗；Ｂ组４２例，采用布地奈德鼻喷雾剂治疗；Ｃ组４４例，采用克拉霉素片联合布地奈德鼻喷雾剂治疗。观察３组治疗前、治疗１２周后鼻部症状（鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退）评分、鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分及临床疗效。结果Ｃ组总有效率明显高于Ａ、Ｂ２组（８８．６４％比６７．４４％、７１．４３％，均Ｐ＜０．０５）。与治疗前比较，３组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均明显下降（均Ｐ＜０．０５）；与Ａ、Ｂ２组比较，Ｃ组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均下降更明显（均Ｐ＜０．０５）。结论小剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗ＣＲＳ疗效确切，可改善患者的鼻部症状。
关键词：慢性鼻鼻窦炎；克拉霉素；布地奈德鼻喷雾剂；疗效
ＥｆｆｅｃｔｏｆＳｍａｌｌＤｏｓｅＣｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＮａｓａｌＳｔｅｒｏｉｄｏｎＣｈｒｏｎｉｃＲｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉ
ＹＥＷｅｉｄｏｎｇ，ＬＩＵＸｉｎｇｈｕａ，ＺＨＯＮＧＦｅｎｇｒｕ，ＬＩＵＨｏｎｇｍｅｉ，ＹＵＡＮＨｕｉｙｕｎ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ＤｏｎｇｇｕａｎＬｉａｏｂｕＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄｏｎｇｇｕａｎ５２３４００，Ｃｈｉｎａ）
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｓｍａｌｌｄｏｓｅｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎａｓａｌｓｔｅｒｏｉｄｏｎｃｈｒｏｎｉｃｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ（ＣＲＳ）．ＭｅｔｈｏｄｓＡｔｏｔａｌｏｆ１２９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＲＳｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｔａｂｌｅｔｓ（ｇｒｏｕｐＡ，ｎ＝４３），ｂｕｄｅｓｏｎｉｄｅｎａｓａｌｓｐｒａｙ（ｇｒｏｕｐＢ，ｎ＝４２），ｏｒｔｈｅｉｒｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＣ，ｎ＝４４）．Ｔｈｅｎａｓａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ（ｒｈｉｎｏｂｙｏｎ，ｒｕｎｎｙｎｏｓｅ，ｈｅａｄａｃｈｅａｎｄｈｙｐｏｓｍｉａ）ｓｃｏｒｅ，ＬｕｎｄＭａｃｋａｙｓｉｎｕｓＣＴｓｃｏｒｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ１２ｗｅｅｋｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｔｏｔａｌｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒａｔｅｉｎｇｒｏｕｐＣ（８８．６４％）ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＡ（６７．４４％）ｏｒｇｒｏｕｐＢ（７１．４３％）（Ｐ＜０．０５）．Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ１２ｗｅｅｋｓ，ｔｈｅＶＡＳｏｆｎａｓａｌｓｙｍｐｔｏｍｓａｎｄＬｕｎｄＭａｃｋａｙｓｉｎｕｓＣＴｓｃｏｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎａｌｌｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｔｈｅｄｅｃｒｅａｓｅｉｎｇｒｏｕｐＣｗａｓｍｏｒｅｏｂｖｉｏｕｓｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＡｏｒｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｓｍａｌｌｄｏｓｅｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎａｓａｌｓｔｅｒｏｉｄｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｔｒｅａｔＣＲＳａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｎａｓａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ．
ＫＥＹＷＯＲＤＳ：ｃｈｒｏｎｉｃｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ；ｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ；ｂｕｄｅｓｏｎｉｄｅｎａｓａｌｓｐｒａｙ；ｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔ
慢性鼻鼻窦炎（ＣＲＳ）是耳鼻咽喉科头颈外科的常见病，临床表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退
等。对ＣＲＳ的治疗，主要为药物治疗和手术治疗。大环内酯类药物、鼻内糖皮质激素在ＣＲＳ的治疗中起着重要的作用。目前有研究［１４］表明，长期小剂量使用大环内酯类药物治疗ＣＲＳ有效，鼻腔应用糖皮质激素对治疗ＣＲＳ也有比较好的疗效。为此，本研究观察小剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗ＣＲＳ的临床疗效。
１对象与方法
１．１研究对象
选择２０１３年７月至２０１５年６月医院收治的ＣＲＳ患者１２９例，均符合ＣＲＳ的诊断标准［５］。鼻内镜显示鼻道、嗅裂有黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉；鼻窦ＣＴ显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。排除影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的，患有严重心、肺、肝、肾疾病和过敏性鼻炎、哮喘、鼻息肉、鼻窦肿瘤、真菌病，对大环内酯类药物过敏及妊娠期或哺乳期的患者。
将１２９例患者按治疗方法的不同分为３组：Ａ组４３例，男２７例，女１６例，年龄１８～７２岁，平均
（３８．７±１２．１）岁，病程９个月～３１年，平均（１１．４±
取平均数作为症状的ＶＡＳ评分［５］。鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分标准：使用ＬｕｎｄＭａｃ
ｋａｙ评分法，鼻窦左侧、右侧分别评分，每侧鼻窦分为上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦、窦口鼻道复合体６个部分。鼻窦无异常计０分，鼻窦部分混浊计１分，鼻窦全部混浊计２分；窦口鼻道复合体
无阻塞计０分，有阻塞计２分；每侧０～１２分，总分为０～２４分［６］。对于单侧鼻窦病变，以病变侧鼻窦得分计算；对于双侧鼻窦病变，以得分较高（病变较
重）的一侧计算［７］。
疗效评定标准：治愈为鼻部症状基本消失或大部分缓解，鼻内镜下双侧鼻腔无脓性分泌物，黏膜无充血、水肿；有效为鼻部症状部分改善，鼻内镜检查鼻道内有少量脓性分泌物，黏膜充血、水肿有所缓解；无效为鼻部症状未见明显改善，鼻腔内有大量脓性分泌物，黏膜明显充血、水肿［８］。总有效率＝（治愈＋有效）例数／总例数×１００％。
１．５统计学方法
采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件进行数据处理。计量资料以ｘ±ｓ表示，２组间比较采用ｔ检验，多组间比
６．２）年。Ｂ组４２例，男２２例，女２０例，年龄１６～６１
较采用方差分析；计数资料比较采用χ
检验。以
岁，平均（３１．４±９．６）岁，病程７个月～２４年，平均
（９．７±４．９）年。Ｃ组４４例，男２５例，女１９例，年龄１８～６７岁，平均（３４．６±１０．３）岁，病程９个月～３１年，平均（１０．２±５．５）年。
３组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义
（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２治疗方法
Ａ组给予克拉霉素片（浙江京新药业股份有限公司，批号：Ｂ１３０５０８１）２５０ｍｇ口服，１次·ｄ－１。Ｂ组给予布地奈德鼻喷雾剂（阿斯利康公司，批号：２０１３０３４１）喷鼻，６４μｇ·喷－１，每个鼻孔各１喷，早、
晚各１次。症状缓解后，每个鼻孔各１喷，１次·
ｄ－１。Ｃ组给予克拉霉素片联合布地奈德鼻喷雾剂治疗，使用方法同Ａ组和Ｂ组。３组疗程均为１２周。
１．３观察指标
观察３组治疗前、治疗１２周后鼻部症状（鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退）评分、鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分及临床疗效。
１．４评定标准
鼻部症状评分标准：采用视觉模拟量表（ＶＡＳ）对鼻塞、流万涕方、数头据痛及嗅觉减退４个症状进行评分，
Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１疗效比较
Ｃ组总有效率明显高于Ａ、Ｂ２组（Ｐ＜０．０５）。
见表１。
表１３组疗效的比较例
组别ｎ治愈有效无效总有效率／％
Ａ组
４３
１６
１３
１４
６７．４４
Ｂ组
４２
１８
１２
１２
７１．４３
Ｃ组
４４
２６
１３
５
８８．６４＃
＃Ｐ＜０．０５与Ａ、Ｂ２组比较。
２．２鼻部症状和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分比较３组治疗前鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。与治疗前比较，３组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均明显下降（均Ｐ＜０．０５）；与Ａ、Ｂ２组比较，Ｃ组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均下降更明显（均Ｐ＜０．０５）。见表２。
表２３组治疗前后鼻部症状评分、鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分的比较ｘ±ｓ，分
鼻部症状
评分
组别
ｎ
鼻塞
流涕
治疗前
治疗１２周后
治疗前
治疗１２周后
Ａ组
４３
７．８２±１．１８３．６２±１．０３
８．３３±１．０１
３．９１±０．９１
Ｂ组
４２
８．０５±０．３７３．４４±１．１６
８．１２±１．２３
４．４１±１．３０
Ｃ组
４４
８．１２±１．１４２．２４±０．８５＃
８．２１±１．２０
３．０２±０．６８＃
鼻部症状
评分
组别
ｎ
头痛
嗅觉减
退
治疗前
治疗１２周后
治疗前
治疗１２周后
Ａ组
４３
６．６１±０．８１４．０７±１．１２
５．５８±１．１５
３．５５±１．６４
Ｂ组
４２
７．１４±１．１９４．２０±１．４５
６．２７±０．８８
３．７３±０．６７
Ｃ组
４４
６．９８±１．２９２．８４±０．６２＃
６．１６±０．２６
２．９０±０．７７＃
组别鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分
Ｐ＜０．０５与治疗前比较，＃Ｐ＜０．０５与Ａ、Ｂ２组比较。
３讨论
近年来，在多种因素作用下ＣＲＳ发病率呈逐渐上升趋势。ＣＲＳ不仅严重影响患者的工作和生活，而且庞大的医疗支出给社会带来沉重的经济负担，因此ＣＲＳ的治疗显得尤为重要。有研究［９１０］显示，对ＣＲＳ药物治疗的主要原则和目标是抗感染，主要药物为大环内酯类药物和鼻用糖皮质激素。
在大环内酯类药物中１４元环大环内酯类药物（代表药物为克拉霉素）的生物利用度好，半衰期适中，且对胃肠的刺激小，肝脏解毒量小，患者耐受性好，可以长期（超过１２周）使用［１１］，因此克拉霉素成为治疗ＣＲＳ的主要药物。大环内酯类药物治疗ＣＲＳ的作用机制是：１）抗感染作用；２）抗细菌生物膜作用；３）免疫调节作用［１２］。国内２００８年将小剂量、长期１４元环大环内酯类抗菌药物治疗列入中国慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南（２００８，南昌）［１３］中。另外，由于鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎症持续时间长，而大环内酯类药物的治疗作用是非常缓慢的，通常在使用后４～８周才起效，疗效评价至少要在治疗１２周以后［９］，故本研究选择在治疗１２周后进行疗效评
估。本研究结果显示，Ａ组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均较治疗前明显下降（均Ｐ＜０．０５），提示单用克拉霉素治疗ＣＲＳ能够取得一定的疗效。鼻用糖皮质激素是目前作用最强的抗感染药物，可以通过多种途径抑制各种促炎因子和炎症介质的产生，目前已成为ＣＲＳ及哮喘等慢性炎症疾病的一线推荐药物［１４］。布地奈德鼻喷雾剂是最常用的鼻用糖万皮方质数激据素之一，其优点为：布地奈德是一种
脂溶性分子，易于通过鼻腔细胞膜进入细胞，与胞质中的糖皮质激素受体结合，形成糖皮质激素大的复合体进入细胞核。在细胞核内与特异性ＤＮＡ位点的启动子相结合，影响基因转录，相应地引起转录的增加或者减少，改变相关蛋白的水平，从而对炎症细胞和分子产生影响，发挥抗感染的作用［１５］，故用于治疗过敏性鼻炎、鼻息肉、ＣＲＳ、血管运动性鼻炎等疾病。本研究结果显示，Ｂ组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均较治疗前明显下降（均Ｐ＜０．０５），提示单用布地奈德鼻喷雾剂治疗ＣＲＳ能够取得一定的疗效。
本研究结果显示，Ｃ组总有效率明显高于Ａ、Ｂ２组（Ｐ＜０．０５），其与李霞等［１６１７］研究的结果一致，并且Ｃ组治疗１２周后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退评分和鼻窦ＬｕｎｄＭａｃｋａｙ评分均较Ａ、Ｂ２组下降更明显（均Ｐ＜０．０５），提示克拉霉素片联合布地奈德鼻喷雾剂治疗ＣＲＳ的临床效果更为显著。综上所述，小剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗ＣＲＳ疗效确切，可有效改善患者的鼻部症状。
参考文献：
［１］ＭａｃＬｅｏｄＣＭ，ＨａｍｉｄＱＡ，ＣａｍｅｒｏｎＬ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｉｎａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｙｉｎｆｌａｍｅｄｓｉｎｕｓｍｕｃｏｓａ［Ｊ］．ＡｄｖＴｈｅｒ，２００１，１８（２）：７５８２．
［２］罗庆，邓洁，徐睿，等．克拉霉素治疗慢性鼻鼻窦炎的疗效观察［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１４，４９（２）：１０３１０８．
［３］ＭｙｇｉｎｄＮ，ＬｕｎｄＶ．Ｉｎｔｒａｎａｓａｌｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓｆｏｒｎａｓａｌｐｏｌｙｐｏｓｉｓ：ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｒａｔｉｏｎａｌｅ，ｅｆｆｉｃａｃｙ，ａｎｄｓａｆｅｔｙ［Ｊ］．ＴｒｅａｔＲｅｓｐｉｒＭｅｄ，２００６，５（２）：９３１０２．
［７］刘巨波，刘丽亚，鲁翔，等．长期小剂量克拉霉素联合鼻用激素治疗慢性鼻鼻窦炎的初步观察［Ｊ］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１１，２５（８）：３６０３６３．［８］ＲｈｅｅＣＳ，ＭａｊｉｍａＹ，ＡｒｉｍａＳ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｏｎｒｈｅｏｌｏｇｉｃａｌｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｏｆｎａｓａｌｍｕｃｕｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓ［Ｊ］．ＡｎｎＯｔｏｌＲｈｉｎｏｌＬａｒｙｎｇｏｌ，２０００，１０９（５）：４８４４８７．
［９］周兵，马晶影，韩德民，等．慢性鼻鼻窦炎抗生素治疗的地位和
作用［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１０，４５（３）：２６０２６４．
［１０］董震万鼻方用糖数皮据质激素是治疗慢性鼻鼻窦炎的主要药物［］
鼻黏膜组织重塑及转化生长因子β１表达的影响［Ｊ］．南昌大学学报：医学版，２０１４，５４（３）：１５．
［１５］邵鑫，吴涛，陈瑶．鼻用激素联合克拉霉素治疗慢性鼻鼻窦炎疗效观察［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１４，８（８）：１４５５１４５８．
［１６］李霞．小剂量克拉霉素联合鼻内局部给药治疗慢性鼻窦炎的疗效分析［Ｊ］．临床合理用药杂志，２０１４，７（９）：５５５６．
［１７］杨冬平，杨军华，谢清兰．布地奈德联合克拉霉素治疗慢性鼻鼻窦炎的疗效观察［Ｊ］．基层医学论坛，２０１６，２０（１０）：１３５５１３５６．
赞赏
转载请注明：http://www.dbmow.com/jbzz/8090.html
