病例简介
患者信息：
主诉：一过性记忆丧失，右侧肢体无力3月，加重3天。病史：3月前无明显原因出现一过性记忆力丧失，不能回忆当时情况，遂即出现右侧肢体无力，持物不稳，可行走，无抽搐、口吐白沫、视物不清、听力下降、饮水呛咳、大小便失禁等症状，医院行颅脑磁共振示：脑梗塞。给予对症处理后好转出院。3天前患者出现反应迟钝、记忆力下降，为求进一步诊治，遂来我院门诊，以“脑梗死”收住我科，发病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：高血压病史20年，间断口服“替米沙坦”，血压控制不详；糖尿病病史10年余，口服“二甲双胍”对症处理，血糖控制不详。入院检查
入院影像检查：
颈部血管超声：
超声所见：
双侧颈总动脉管径对称；双侧内中膜不均匀增厚，较厚处：左侧约1.3mm，右侧约1.4mm；其内血流速度及频谱形态均正常。
双侧颈动脉分叉部管径对称；左侧前壁偏外侧延续至颈内动脉起始处可探及15.4X3.6mm（长*厚）低回声扁平斑块；右侧前壁偏外侧可探及10.4X3.9mm（长*厚）等回声欠规则斑块；其内血流速度及频谱形态均正常。
左侧颈内动脉起始处范围约19.1mm，管腔通畅，呈稀疏血流信号，局部收缩期血流速度19.1cm/s，舒张期血流信号消失；继之显示段血流呈细束样改变，束宽约0.9mm，原始管径约4.7mm，直径狭窄率81%，呈震荡波。
右侧颈内动脉起始处后外侧壁可探及8.9X2.9mm（长*厚）强回声不规则斑块；其内血流速度及频谱形态均正常。
双侧颈外动脉血流速度及频谱形态均正常。
左侧椎动脉椎间隙段管径3.2mm，血流速度70/27cm/s，RI值：0.62，呈代偿性改变；右侧椎动脉椎间隙段管径3.3mm，血流速度67/30cm/s，RI值：0.55，频谱形态均正常。
右侧锁骨下动脉起始处前后内侧壁呈半环形增厚，较厚处约3.9mm，累及范围约9.5mm，呈不规则不均质回声斑块样凸起；双侧锁骨下动脉血流速度及频谱形态均正常。
超声提示：
双侧颈部动脉内膜局限性增厚伴斑块形成（多发）
左侧颈内动脉近段管腔不规则重度狭窄
左侧颈内动脉近段频谱形态异常（提示中远段重度狭窄或闭塞）
重要影像结论：
颈部血管超声提示左侧颈内动脉近端管腔不规则重度狭窄，中远段重度狭窄或闭塞；DWI示左侧额顶颞叶斑片状急性梗死灶；MRA示左侧颈内动脉未见显影。
CTP：左侧大脑半球可见片状延迟灌注区，最大峰值时间（Tmax）、达峰时间（TTP）及平均通过时间（MTT）延长，血流量（BF）减低，血容量（BV）升高；余部位灌注参数基本对称。左侧额颞顶叶及左侧侧脑室旁可见片状低密度影，边界不清；脑室、脑池、脑沟无变形、扩大及移位，中线结构居中。头颅骨质连续性完整。左侧上颌窦粘膜局部增厚。右侧乳突内密度增高。诊断意见：脑CTP示左侧大脑半球局部灌注异常，考虑脑梗前I2期改变，请结合临床评估。左侧额颞顶叶及左侧侧脑室旁脑梗塞。左侧上颌窦炎。右侧乳突炎。重要影像结论：CTP提示左侧大脑半球低灌注;高分辨血管壁成像提示左侧颈内动脉闭塞，管腔相对完整。左侧颈内动脉闭塞，有尖锐残端，颈外动脉-眼动脉-颈内动脉颅内段代偿显影，左侧大脑后-大脑中、及左侧脉络膜后-胼周后动脉部分代偿形成。诊断：
术前讨论：
拟行手术方案：左侧颈内动脉非急性期闭塞再通术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：症状性动脉粥样硬化型左侧颈内动脉闭塞，药物治疗效果不佳，CTP提示左侧大脑半球低灌注。
治疗策略：尝试左侧颈内动脉闭塞机械再通术，必要时行取栓及支架置入术。
预估可能性的手术并发症：出血（*）夹层（*）开通失败（*）其他（）。
治疗过程：
使用耗材：
治疗中影像：
导引导管到位，导丝通过病变。微导管造影证实位于血管真腔。保留微导丝，回撤微导管于Guiding近端造影示颈内动脉显影，未见明确血栓征象。保留微导丝，回撤微导管，交换2.0*15赛诺低压球囊NeuroLPS?轻松到位，由远及近依次扩张。球囊扩张后，路径图显示颈内动脉显影，局部可见夹层样改变。拟4.5*30LVIS支架置入覆盖近端夹层，术中支架意外释放，且未能覆盖近端病变，伴支架尾端开放不良。微导丝配合2.5*8赛诺低压球囊NeuroLPS?穿过支架内，于支架近端行球囊扩张术，术后支架尾端开放改善。交换4.0*30Aviator球囊于支架内近端及左侧颈内动脉起始段行球囊扩张术。交换3.0*12赛诺低压球囊NeuroLPS?于支架内及支架远端行支架内后扩张。支架内扩张后造影显示支架近端开放，且贴壁良好，支架内远端血管未见显影，考虑血管痉挛或夹层影响。中间导管经导丝至支架内再行路径图显示颈内动脉及其远端血管显影，可见海绵窦段一血管夹层，考虑其引起血流动力学不稳定的原因可能性大。交换支架导管到位，并将一枚4.0*30NeuroformEZ支架覆盖于眼动脉段及海绵窦段，术后造影血流明显改善。术后影像及检查：
术后颈动脉造影左侧颈内动脉及其远端分支显影良好。术后患者NIHSS评分0分，MRS评分0分。手术总结：
得失体会：
1、多模式影像评估对指导非急性期颈动脉闭塞再通的手术时机、选择合适的治疗方法有重要意义。
2、非急性期颈动脉闭塞再通操作难度大、术中并发症风险高，对于介入器材和腔内技术要求较高，应选择经验丰富的医师和中心。
3、治疗非急性期颈动脉闭塞，一定要选择合适的适应症、合理的治疗方案、精细的术中操作、细致的围手术期管理，从而降低手术风险，提高疗效。
手术技巧：
1、术前高分辨磁共振管壁成像有助于明确病变性质，结合DSA造影分型，有助于评估开通风险及成功率；
2、术中微导管造影有助于判断真假腔及有无血栓，有助于提高手术安全性；
3、合适的支架重建有利于稳定血流，提高再通率。
术者介绍
管生
医院
医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。医院神经介入科主任。
现任国家卫健委神经疾病质控神经介入专家委员会委员、中国医师协会神经介入专业委员会常务委员，中国卒中学会神经介入分会常委、中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员、河南省卒中学会副主任委员、河南省卒中学会神经介入分会主任委员，河南省介入治疗专业委员会主任委员、河南省放射学会常务委员等学术兼职。
发表论文篇，其中SCI收录29篇。获省级科技进步奖2项。
担任中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志Reviewer。
范锋
医院
副主任医师，郑大一附院神经介入科，医学博士，中国放射介入学组神经介入专业委员会秘书，河南卒中学会神经介入分会常务委员，河南省医师协会神经介入专业委员会首届青年委员会委员。毕业于四川大学华西医学院。研究方向为脑脊髓血管疾病的介入诊断与治疗，从事神经介入临床及科研工作十余年，擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄、脑脊髓动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘，脑膜动静脉瘘等疾病的介入诊疗，有丰富的临床经验。
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