由于蝶窦的解剖位置隐蔽,临床常规检査难以直视,因此,临床上原发或孤立蝶窦病变难于诊断与其非特异性症状和体检不易接近有关,蝶窦病变通常在评估一些其他疾病的影像检查中被偶然发现。尽管蝶窦周围有一些重要结构,包括颈内动脉、视神经、硬膜、Ⅲ~Ⅳ脑神经,但与这些结构相关的症状比头痛等非特异性主诉的发生率低,也是临床难以早期发现的原因之一。一日诊断成立并确认应选择手术治疗,针对蝶窦病变,尤其是孤立的蝶窦炎性病变,首选经鼻内镜手术。充分开放和引流,并保持蝶窦开放,是治疗蝶窦炎性病变的原则。临床要实现上述目标,会受鼻腔解剖结构、手术器械、病变特点及术者经验等的影响。
蝶窦疾病的主要症状见表1。不同病变中,共有17例分别表现为视力下降或复试,1例失明。
1.2方法
全身麻醉经鼻内镜下开放蝶窦,手术方式根据病变范围及解剖特征归纳为5种。
1.2.1messerklinger术式即由前向后开放筛窦至蝶窦前壁,切除部分上鼻甲后暴露并经自然口开放并扩大蝶窦口;当鼻腔和筛窦较宽敞时,可以部分切除筛泡,直接经中鼻甲基板而不触及筛漏斗进入后筛,然后开放蝶窦。
1.2.2wigand术式即经蝶筛隐窝切除部分上鼻甲并开放部分后筛暴露蝶窦口,开放并扩大窦口(图4)。
12.3Draf3-ike蝶窦开放术与Draf3型手术原则相似,部分切除鼻中隔后端及蝶窦中隔,开放双侧蝶窦,形成开放并扩大切除双侧蝶窦融合引流至鼻腔的通道前壁,同时切除中隔后端蝶吻和蝶窦中隔,使两侧蝶窦融合为一个大腔直接引流至鼻腔(图5)。
1.2.4经翼突内板开放蝶窦外侧隐窝以中鼻甲后端鼻腔外侧壁附着处与后鼻孔之间为标志,即翼突跟内板,切开黏膜,并磨除骨质,直接进入蝶窦外侧隐窝。术中必要时可以切断翼管(图6)。
1.2.5经蝶窦中隔进入对侧蝶窦手术入路可以遵循上述第1或第2的方式。在开放一侧蝶窦后,部分切除蝶窦中隔,形成引流对侧蝶窦的通路(图7)。
各疾病的手术方式见表2。术后窦内黏膜组织送病理学检査,真菌和窦腔内明显分泌物均送微生物培养。术后填塞选择Nasopore。
手术后围手术期常规清洗鼻腔,使用鼻用激素及黏液促排剂1~3个月,并在鼻内镜下随访6~27个月。术后观察内容包括黏膜囊泡、结痂及窦口开放程度。手术后瘢痕趋势明显者术后3个月或6个月复查鼻窦CT扫描,常规在术后1年复查CT扫描,观察窦内黏膜和骨质情况。蝶窦开放程度的判断依据随访门诊常用的最大径4mm吸引器判断。窦口直径≥4mm为开放良好;4mm为狭窄;=0mm为闭锁。
鼻窦CT扫描对患测蝶窦壁骨质增厚的判断选择与侧蝶窦壁骨质进行比较。若对侧蝶窦未发育，则选择临近眶纸板参考对比。
图7经蝶窦中隔开放患侧蝶窦
病变侧中鼻甲气化或肥大19侧,其中真菌球患者中有9侧(47.4%);鼻中隔偏向病变侧23侧,其中真菌球患者中有11侧(47.8%)。
随访6~27个月,真菌球和黏液囊肿患者中各有1例复视无变化,1例炎症患者头痛未缓解,其余患者主诉症状全部解除。开放窦口可见不同程度挛缩,开放良好96例(91.4%);狭窄5例(4.8%),其中真菌球和黏液囊肿患者中各有2例窦口狭窄,蝶窦炎患者中有1例窦口狭窄;窦口闭锁4例(3.8%),均为真菌球患者。3例手术后继发黏液囊肿。再手术4例(3.8%),随访至终期,窦口开放良好(图8)。
2结果
CT特征见表3。本组病变骨质变化以骨质增生为主,其中真菌球性蝶窦炎最明显(32/38,84.2%),其次是蝶窦炎(12/31,38.7%)。
术后微生物培养:涂片有真菌孢子或菌丝20例,其中培养阳性8例;黏液囊肿所送分泌物普通培养均无菌生长;蝶窦炎患者除造成视力下降甚至失明的2例培养结果为溶血葡萄菌、莫拉菌属、托氏假单胞及梭状菌外,大多为凝固酶阴性葡萄球菌、棒状菌和表皮葡萄球菌等
术后组织病理均显示慢性炎症,3例变应性真菌性蝶窦炎患者组织中有大量嗜酸细胞浸润。
3讨论
蝶窦所被覆的假复层柱状纤毛上皮含有的分泌细胞比其他鼻窦少,所以很少出现引流问题③,这可能是孤立性蝶窦炎在所有鼻窦感染中仅占1%~2%(4-5)的原因之一。
原发于蝶窦的疾病在鼻窦疾病中的比例不高,加上认知的局限,可能会漏诊或误诊,因此文献中对蝶窦病变的报道例数较少。本组例患者中,真菌占39.0%,囊肿占31.4%,蝶窦炎占29.5%。造成蝶窦炎性疾病的各种易感因素不确定,大都围绕造成窦口阻塞的一些解剖因素或创伤(4,6),本组鼻中隔同侧偏曲或因上中鼻甲肥大造成蝶筛隐窝狭窄42例,有外伤或手术史25例,总计超过半数,证实了上述观点。本组48例(45.7%)患者合并各种慢性系统性疾病,表明机体免疫力低下与易感相关⑦。有文献报道,年龄大的女性患真菌性鼻窦炎相对较多,本组数据与此相似,在41例真菌性鼻窦炎患者中女性有29例(70.7%),其中50岁以上或绝经或进入更年期者22例,可能与绝经后内分泌改变影响鼻黏膜免疫防御系统造成真菌易感有关,具体机制不明。真菌极罕见于儿童,本组无儿童病例。
蝶窦因位置深,早期症状无特异性,头痛可发生于颅面区任何部位,周围毗邻颈内动脉及多对脑神经,病变较重或发病时间长会引发相应神经症状,多见眼部功能障碍,且视力变化通常提示危重并发症(),患者常首诊于眼科或神经科,易被漏诊或误诊。本组18例有眼部症状,均首诊于眼科同样由于蝶窦位置深在且病变往往局限于窦内,鼻内镜检査阳性结果并不高,但仍然非常重要,蝶筛隐窝是观察重点。
鼻窦CT具有的特征性表现可作为明确诊断的依据,尤其是蝶窦的骨壁增生和窦腔的大小对手术策略有重要参考作用,且可以影响预后。真菌球性蝶窦炎窦壁除了窦内软组织内的钙化影或呈“土坷垃征”外,多表现为骨质增生和窦壁增厚(图1、4、6);黏液囊肿多见窦腔膨胀性扩大(图2b),本组7例骨壁呈薄壳状,5例有部分骨质吸收,提示手术中打开前壁引流后,忌撕脱囊肿内衬黏膜上皮而损伤颈内动脉或视神经,以及撕脱硬脑膜导致脑脊液漏。毗邻结构,包括鼻中隔、中鼻甲以及筛房结构,对选择经鼻或经筛窦手术有参考意义;中鼻甲增生者,常需部分切除中鼻甲,拓宽观察和操作视野。
保守治疗不缓解的蝶窦炎或已出现眼部症状的患者应尽早手术干预(12)。经鼻鼻内镜开放蝶窦是首选。Elhamshary等13归纳鼻内镜下蝶窦开放有3种途径:经筛、经鼻腔和经翼腭窝。Tang等(14]综述近年多篇文献归纳针对蝶窦所有病变有4种手术方法,但未明确如何选择术式。本文总结例蝶窦病变的治疗过程,归纳为五种方法:即Messerklinger术式、Wigand术式、Draf3-like蝶窦开放术、经翼突内板开放蝶窦外侧隐窝、经蝶窦中隔进入对侧蝶窦。临床实践早期,多数患者常规选择前两种方法,无论选用哪一种术式,上鼻甲或最上鼻甲都是进入蝶窦的关键标志(3)。其中,选择wigand术式更多,该术式创伤小,手术时间短,操作简单。对于鼻腔狭窄不易操作者,可以部分切除中鼻甲中下部分以获得更好的视野。本组81例患者采取此方法,78例术后蝶窦口开放良好。若蝶窦明显向外侧气化且病变偏外侧、窦壁骨质增生明显且向心性肥厚使窦腔缩小,并伴蝶筛隐窝或鼻腔狭窄,应选择Messerklinger术式。因为该入路可以借助开放筛房,形成较为宽敞的进入蝶窦的通道能够充分切除蝶窦前壁,获得宽大蝶窦开窗口。本组1例真菌球局限于发育较为明显的蝶窦外侧隐窝底部,常规切除蝶窦前壁进人该隐窝,损伤大,操作时间长。本组设计并采用经翼突根内壁,即平中鼻甲鼻腔外侧壁附着处后端水平的翼内板上方,开放蝶窦外侧隐窝(图6),直接将真菌团块取出,该入路便捷,以中鼻甲后端鼻腔外侧壁附着处与后鼻孔之间中点作为解剖参考标志进入。经鼻腔宽侧的正常蝶窦并切除蝶窦中隔开放患侧蝶窦的方法,主要用于儿童患者,或病变侧鼻腔狭窄且不宜行鼻中隔手术的患者。经筛窦或鼻腔进入正常侧蝶窦后,切除蝶窦中隔,开放患侧蝶窦,其目的是利用对侧健康黏膜环境建立永久引流通道。本组Draf3like手术方式则首先于1例复发后再手术患者。首次手术已将窦中隔部分切除贯通两侧窦腔并开放双侧蝶窦口,但再次出现闭锁,再手术时仿效Draf3型额窦手术方式,部分切除鼻中隔后端后,将双侧蝶窦融合为一至鼻腔,即Draf3-ilke术式,术后虽然窦口仍有缩小,但未再封闭(图5c)。上述结果提示伴骨质增生的蝶窦真菌感染,术后增生闭锁趋势较为明显,手术需要扩大切除蝶窦前壁,获得宽敞的引流通道。对累及双侧蝶窦或鞍底,或由于骨质增生导致窦腔狭小者,可同时切除鼻中隔后端和窦中隔,将两侧蝶窦融合为共同引流通道,有利于防止瘢痕挛缩及骨质增生导致的窦口闭锁,原则和结果与Draf3型额窦手术相似,故名Draf3-lke蝶窦开放术。
本组随访6~27个月,患者头痛症状全部消失,视力下降者均较前好转;2例患者复视和失明未恢复。通常复视时间越长,恢复时间越长。本组有3.8%(4/)窦口闭锁,均为真菌球患者。本组4例黏液囊肿有前期手术史,包括笔者既往手术的3例,初发疾病也为真菌球性蝶窦炎,初次手术采用wigand术式。其中1例患侧蝶窦气化良好,并延伸向蝶窦外侧隐窝,蝶筛隐窝较窄,故部分切除中鼻甲,但术后表现为局部渗出和假膜形成多,并仅在术后3周复查1次,半年后出现蝶窦口闭锁,头痛症状复发,再手术时,扩大切除明显增生的蝶窦前壁,随访窦口开放良好(图8)。提示真菌性蝶窦术后闭锁趋势较为明显,手术原则是应尽可能多切除前壁,获得更大引流窗口,同时也强调除了考虑病变本身特点而在术中扩大开放蝶窦外,还应及时清理窦口假膜和肉芽,至少口服抗生素和激素1周,加强鼻冲洗和局部鼻喷激素,抑制和减少炎症诱发的骨质增生和瘢痕形成,从而减少窦口狭窄和闭锁的概率。
结论:源于蝶窦的炎性病变头痛和眼部症状较其他鼻窦炎更显突出;鼻窦CT可提供重要的诊断依据;经鼻内镜蝶窦开放手术是治疗蝶窦炎性疾病的首选方法,手术入路可根据病变范围和鼻腔结构特点分别选择Messerklinger术式、Wigand术式Draf3-ike蝶窦开放术、经翼突内板开放蝶窦外侧隐窝及经蝶窦中隔进入对侧蝶窦等;术后及时随访治疗可提高手术治愈率。
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